JAMA：假阳性结果险误诊甲肝为乙肝
2015-01-26 21:42:06   来源：   作者：  评论：0 点击：

实验室检测结果往往为临床医生诊断疾病的“金标准”。然而，过度依赖实验室检测而忽略了其他临床诊断要素风险极大：假阳性检测结果易造成误诊，而假阴性结果又导致漏诊。无论误诊还是漏诊都是对患者生命极大的不负责任。
近期，加拿大多伦多大学医学系Luca博士等在JAMA Internal Medicine上分享了一个病例，为一例因假阳性检测结果险些将甲型肝炎误诊为乙型肝炎的病例，为不要过度依赖实验室检查结果进行“现身说法”，旨在提醒医生关注完整临床思维对诊断疾病的重要性。
病例回顾
一名50岁男子主因上腹痛、黄疸、深色尿和陶土色样便1周就诊，患者已婚，既往体健。其实验室检查结果如下：谷草转氨酶（AST）3948U/L，谷丙转氨酶（ALT）6502U/L，胆红素水平11.11mg/dL，国际标准化比值1.62，对乙酰氨基酚水平9.53μg/mL。
化验结果提示患者重症肝炎、早期肝功能异常以及体内对乙酰氨基酚水平轻度增高。为此，急诊医师、住院医师及肝病学家咨询顾问反复询问患者，是否曾服用过任何剂量的对乙酰氨基酚，但是患者坚决否认了用药史。
虽然患者否认服用过对乙酰氨基酚，且表示更没有过量用药经历，但鉴于患者肝功能的异常程度，治疗小组咨询当地毒物控制中心，开始实施延迟摄入N-乙酰半胱氨酸治疗方案（第一小时140mg/kg用药，随后按照70mg/kg用药）。
几个小时后，患者肝炎血清学化验结果显示乙肝核心抗体IgM（HBcAb IgM）阳性，而乙肝表面抗原（HBsAg）和抗体（HBsAb）结果却阴性。于是认为患者处于“窗口期”，可能出现了急性乙肝病毒感染。
该治疗小组多个成员反复询问患者是否曾有过危险性性行为或非法吸毒史，患者否认自己有过这些经历，且对自身感染上乙肝病毒及远期潜在后遗症表示十分焦虑。
由于乙肝是当地必须向医疗部门上报的传染病，所以次日当地公共卫生办公室介入调查。依照当地调查传染病的规定程序，追踪密切接触者时，公卫办公室联系到了患者妻子，通知其有感染病毒的风险，建议患者妻子同样接受检测。
住院治疗2天过后，治疗小组发现患者确切诊断是急性甲型肝炎（甲肝IgM结果阳性），既非对乙酰氨基酚用药过量，也非亚急性乙肝感染。
病例教训
该病例警示临床关注假阳性检测结果的潜在危害性。初步诊断错误源于两个假阳性检测结果。
其一，胆红素水平升高常与对乙酰氨基酚检测有交叉反应。现多数医院采用光色谱法检测对乙酰氨基酚浓度，而高胆红素血症改变血液散发的光谱范围，从而导致机器误判血液样本含有对乙酰氨基酚。
其二，甲肝高血清滴度导致乙肝假阳性血清检测结果。现多采用两步免疫测定法进行初步病毒检测，过程中经过一系列洗脱步骤除去非特异性抗体，遗留绑定目的抗体进行检测。
然而，当抗体水平滴度过高时，洗脱剂不能充分除去外观结构相似的非特异性抗体，其后果导致交叉检测到另一种抗体，从而得出假阳性的检测结果。这种情况经常出现，有研究显示，血清HBcAb IgM抗体阳性有不到3%的比例是假阳性结果。
不幸的是，这两项假阳性结果使患者受到了潜在身体损害（如使用N-乙酰半胱氨酸行不必要的治疗），且更重要的是受到了心理伤害。误诊结果对患者造成了心理困扰，患者自身无论如何也想不通，在没有任何风险因素的条件下是如何患上乙肝的。
误诊结果还挑起了患者的夫妻矛盾，两者争吵彼此怀疑对方的忠诚。医患之间也因此关系紧张，威胁到了双方诊治信任以及患者接受治疗的依从性。
该病例令人感兴趣的方面是，决策进行诊断性检测并非是不恰当的举动。急性肝炎的鉴别诊断包括对乙酰氨基酚用药过量和病毒性肝炎。而该病例则提醒临床注意，假阳性结果对患者本人及其家庭会造成身心伤害，同时增加了医疗资源负担。
此外，该病例还凸显了血清学检测诊断急性感染的缺陷。与病毒性肝炎诊断类似，其他血清学检测结果同样存在假阳性风险。如梅毒血清学假阳性结果比例就约为1%-2%，与多种疾病情况有关，故大多数实验室自动使用两步血清学检测策略报告梅毒结果。
即使后续梅毒确证实验结果同样为阳性，解读梅毒血清学化验结果时依旧颇具挑战性。在一些情况下，阳性梅毒结果可能反映了既往已接受治疗的感染史而非当前活动性感染，或者反映了非梅毒螺旋体的感染。咨询实验室或当地公共卫生机构可以协助解释临床结果。
病例启示
正如该病例所示，诊断性检测和影像学检查往往会对医生临床决策产生很大影响，而实际上在此过程中往往会存在着矛盾点：或是依据现有不完全检查结果立即开始诊疗患者，或是采取更为审慎的态度尽量减少不必要的检查和治疗。那么，我们怎样做才能避免假阳性结果带来的危害呢？
首先，充分获取患者病史信息有助于对疾病情况作出一个大概的预测评估；其次，应将假阳性结果纳入医生的鉴别诊断范围内，特别是当有线索提示为其他诊断之时；最后，由于假阳性结果在合理检测时在所难免，因而在与患者沟通检查结果时，需采取更为温和的方式，尤其是可能涉及敏感性诊断如性传播感染时。
根据本文内容，请判断下列哪项为错误的。
A高胆红素血症可改变血液散发的光谱范围，从而可能导致机器误判血液样本含有对乙酰氨基酚。
B抗体水平滴度过高时，洗脱剂不能充分除去外观结构相似的非特异性抗体，易导致交叉检测到另一种抗体，从而得出假阳性的检测结果。
C实验室检测得出假阳性结果仅存在于甲肝和乙肝间。
D应充分获取患者病史信息并将假阳性结果纳入医生的鉴别诊断范围以帮助正确诊断。