晕倒的旅行者：出血性登革热伴中毒性休克一例
2015-01-26 21:41:14   来源：   作者：  评论：0 点击：

发热伴休克，你想到了什么？来自美国纽约Elmhurst医院的Hardik Soni医生介绍了一例少见的重症感染性休克病例，文章发表于近期出版的Chset杂志上。

患者为47岁男性，既往无重大疾病病史，原籍印度尼西亚，因在街道晕倒，遂由当地医学中心转至我院急诊治疗，患者当时有呼吸窘迫症状和意识状态的改变。刚到至急诊时，患者呼吸急促，呼吸功明显增加，即使用非可重复面罩给予100%浓度吸氧，其血氧饱和度也只有88%，因此立即给患者进行了气管插管。
插管后，患者血压严重下降，需要积极的液体复苏和升压药物支持。我们使用了广谱抗生素抗感染治疗，包括头孢曲松、万古霉素、左氧氟沙星和奥司他韦。对家属做更进一步的病史询问发现，患者入院前6天刚刚从印度尼西亚旅行两周回来。
根据家属的讲述，患者回来时并没有特殊不适，与平时状态没有差别，之后没有人见过他，这期间患者有过一次鼻出血，并且发来的短信也越发奇怪。
体格检查
体格检查时发现，患者在升压药物维持下血压正常，心动过速，直肠温度为39.5C。呼吸机维持呼吸，A/C（辅助-控制）模式，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸氧浓度(FiO2)70%，呼吸末正压（PEEP）为5cmH2O，血氧饱和度维持在100%。患者体型肥胖，镇静充分。
无皮肤破损或者巩膜黄染。没有淋巴结肿大或者颈项强直。心血管检查无特殊异常。腹部柔软，无肝脾肿大。没有杵状指或者水肿。鼻胃管中可见有咖啡色内容物，动脉置管处有渗血。
实验室检查
最初患者的白细胞计数正常。其血红蛋白和血细胞比容分别为17.2g/dL和53.6%。血小板计数为84000。生化指标提示明显的低钠血症，低钾血症和高血糖，肌酐水平为2.3mg/dL，碳酸氢盐浓度为13mmol/L。阴离子间隙为26。最初的血气分析提示PH 7.26，乳酸水平为13.2mmol/L。
患者转氨酶轻度升高，丙氨酸转移酶90U/L，谷草转氨酶179U/L。凝血指标提示凝血酶原时间正常，部分活化凝血酶原时间（APTT）为46.3s。尿液分析可见透明管型。患者转入ICU后血小板一度下降最低至7000，无论凝血酶原时间还是APTT都延长了，并伴随有纤维蛋白原的下降。
尽管快速纠正了患者的乳酸水平，但随着肾功能持续恶化，还是出现了持续的代谢性酸中毒。肝功能持续恶化，谷草转氨酶最高升至17435U/L，谷丙转氨酶和胆红素也持续升高。患者的实验室检查结果总结见表1。患者血、尿培养最终都是阴性结果。
外周血涂片找寄生虫也是阴性结果，血清立克次体、螺旋体以及脑膜炎球菌PCR均为阴性。胸片显示两肺无异常。头颅CT也是正常的。心脏彩超提示左心室和瓣膜功能正常。
表1 患者的实验室检查数据

诊断是什么？
答：出血性登革热伴中毒性休克综合征。
登革热病毒是一种单链RNA病毒，黄病毒属，有4种类型，感染人体可产生一系列临床症状，有些病情轻微，但严重者可威胁生命。通常是由疫区伊蚊叮咬传播，登革热被世界卫生组织（WHO）宣布为由蚊媒传播速度最快的病毒。
在过去的半个世纪中，登革热的发生率增加了30倍，主要是因为城市化进程和出行、旅游方式的改变所致。尽管登革热好发于发展中国家，尤其是加勒比沿岸、东南亚、中南美洲国家和地区，美国一直都有登革热散发和流行的报道，大多数是在中部和南部地区。
总的来说，美国的登革热病例多数是由于去疫区的患者旅行带回输入的。与本例患者相关的因素在于其曾去印度尼西亚旅行过，那里在2007年记录发生的登革热病例数为150000例。
大多数登革热的患者都没有临床症状，而受到感染的患者将获得对所感染类型病毒的终生免疫。有症状的患者通常有3-7天的潜伏期，之后产生典型的“登革热”症状，包括头痛、皮疹、全身不适感、以及肢体酸痛。不复杂病例的实验室检查通常仅仅为白细胞计数异常。
大多数有症状的患者采取保守治疗后症状会逐渐改善，一般仅需解热，口服补液治疗即可，因而不需要住院治疗。登革热需要和可引起类似症状的病毒、细菌、寄生虫感染相鉴别，当然来自疫区也是帮助诊断的重要条件（图1）。
图1. 登革热的鉴别诊断。表中列出了无论患者来自哪个地区都要考虑到的鉴别诊断和根据患者地域不同需要考虑的鉴别诊断。
实验室确诊对流行病学非常重要，尤其对于那些较少处理登革热的地区就显得更有价值。逆转录酶聚合酶链式反应（RT-PCR）可用来扩增症状发作5天内急性期患者血清里的病毒数量。酶联免疫吸附技术（ELISA）可以发现病毒血清中的NS1蛋白。也可以选择检测出现恢复期症状4天后的患者血清中登革热IgM抗体来确诊。

感染登革热后有症状的患者的发热时间一般在2-7天，在此期间发生的一些预警症状预示着患者病情危重，比如毛细血管通透性增加和出现分布性休克（登革热休克综合征DSS），通常伴随有严重的出血并发症（出血性登革热DHF）。
其他预示病情危重的预警症状还包括：肝大、意识状态改变、粘膜下出血、液体向“第三间隙”积聚。同时出现的血细胞容积上升和血小板计数减少是一个不利的征象，分别意味着血液浓缩和出血倾向。血压带实验阳性，即使用血压计的袖带在患者上臂处充气和放气，会出现许多的出血点，这意味着患者处于DHF的早期。
退热的时间大约在24-28小时，这是一个关键的时期，患者或者趋于好转或者进展到DHF/DSS。有预警症状的患者通常需要住院密切观察、支持治疗以及静脉输液。即使尽早采取了相应的措施，疾病的进程是由宿主体质和病毒特点共同决定的，导致病情恶化的危险因素包括：女性、年轻、BMI指数高，以及特定的登革热类型。
有一些患者存在所谓不全免疫的严重情况，即之前感染过其他类型的登革热，再次感染时不但不会产生保护作用，反而会促进病毒进入体内，播散，造成炎症瀑布现象。造成DHF/DSS的并非病毒的毒力，而是调节病毒的细胞因子激活，进而血管内皮功能失调和通透性增加。
在各种因素作用下产生了类似于感染性休克和弥散性血管内凝血的表现。患者最初由于代偿仅出现脉压差缩小，而没有低血压。然而一旦病情进一步恶化的话，由于消耗性凝血和血小板严重下降，会出现难治性低血压伴多器官功能不全，以及胃肠道出血或者其他威胁到生命的出血。
患者出现严重脑病时需要气管插管以保护气道。由于血管内皮肿胀通透性增加，因此输液不当时会产生肺水肿，伴病毒性心肌炎时会出现左心功能不全，或者部分类似于ARDS的非心源性肺水肿。
由于到目前为止登革热都没有特效的治疗手段，因此DHF/DSS的治疗依然是以支持为主。大部分严重病例应收入ICU进行器官功能的支持，以帮助患者进入恢复期。大部分爆发登革热疫情的国家都意识到救治的关键在于把握住病情恶化的时机，目前登革热的总体病死率<1%。
对于存在低灌注的患者，无论是否有低血压，主流的治疗还是静脉输注等张晶体液进行液体复苏。密切监测患者生命体征、灌注指标以及血浆比容的变化，可以避免液体复苏时灌注不充分或者液体超负荷等情况。即使没有明显的出血，临床医生还是应该始终警惕患者发生出血性休克的风险；
对于缺乏初始血细胞比容评估的患者，应做好输血的准备，尤其是在输注晶体液后出现血液稀释、血细胞比容下降的患者。应该按照大量输血的原则准备好冰冻血浆和血小板。很重要的一点是认识到，在患者毛细血管通透性增加的情况下，血细胞比容会相对的升高，可能掩盖患者潜在的出血和延迟输血的时间。
对于DHF/DSS的治疗而言，血细胞比容是一项非常重要的指标，如果发病初始就升高则提示患者毛细血管通透性增加，同时血细胞比容也是制定治疗目标的依据。除了液体管理和输血外，重症DHF/DSS患者往往还需要肾脏替代治疗，升压药物，以及最终纠正患者液体超负荷的状态。
临床病程
本例患者登革热病毒的IgM和IgG抗体呈阳性，因此可以确诊。在使用机械通气后，其低氧血症快速缓解。在患者入住ICU期间，接受了大量的液体复苏，以及因为发生急性肾小管坏死进行了肾脏替代治疗。
患者最终停用了血管升压药，并在第7天时成功拔管。其血小板计数、凝血指标和转氨酶都正常了。使用肾脏替代治疗直到其肾功能恢复正常。患者最终转出ICU，出院回家。
临床要点

1、登革热的症状可以表现为轻微的自限性疾病，也会出现危机生命的休克和出血。
2、当接诊来自疫区的患者出现分布性休克时，应想到登革热中毒休克的可能，尤其是当患者并发出血和血小板减少时。
3、当怀疑患者感染登革热时，应特别注意早期识别其出现毛细血管通透性增加的情况。
4、ICU在管理重症登革热患者中的作用包括：制定理想的输液方案、密切监测灌注指标、及时输血、以及提供器官支持。