JAMA: 经典脓毒症高乳酸血症一例
2015-01-26 21:30:30   来源：   作者：  评论：0 点击：

JAMA杂志从去年5月开始发表如何解读检验项目的系列文章（JAMA Diagnostic Test Interpretation），旨在帮助读者更好的理解临床诊断相关检验项目及其应用技巧。
今年1月13日，匹兹堡大学危重症急救医学科Gomez博士和Kellum博士便在JAMA杂志上发表了一篇脓毒症高乳酸血症的病例挑战。大家来围观，说出你的观点。
1. 病例回顾
一名67岁老年男性主因咳嗽、发热、食欲不振、全身乏力5天前往急诊科就诊，该患者既往有冠心病、高血压和肝硬化病史。就诊时体检发现患者心动过速、低血压、严重呼吸窘迫、少尿以及周围性紫绀；血检验结果显示，乳酸水平增高至27.9mg/dL（正常参考范围 5.0-15.0 mg/dL）。
紧急予以气管插管；因怀疑其患有社区获得性肺炎，遂给予经验性抗生素治疗；应用3L乳酸林格氏液复苏，并转至重症监护室接受进一步治疗。
入院后，患者血乳酸水平一度降至1.2mmol/L。虽经过一夜的液体复苏和升压（去甲肾上腺素、抗利尿激素和肾上腺素）及氢化可的松治疗，患者血压仍逐步下降。
次日清晨，患者中心静脉压13、每搏输出量变异7％、乳酸水平27.0 mg/dL，虽然平均动脉压达到60-65mmHg，但血乳酸水平持续增长至4.2 mmol/L。
2. 应如何解释上述检验结果？
A.该患者为肾上腺素诱导下β2-肾上腺素能刺激促使的高乳酸血症
B.该患者可能因感染失控而导致脓毒症，故需要做进一步全面体检以确诊
C.患者因肝功能障碍导致乳酸清除率下降，同时又因乳酸林格氏液补液治疗造成血乳酸水平复杂变化
D.患者处于低灌注状态，需要进一步补液和升压复苏治疗
正确答案: B.
3. 血乳酸水平改变的各种考虑
（1）高乳酸血症的可靠证据有哪些？
缺氧、低灌注和早期感染性休克的研究结果显示，高乳酸血症（动脉或静脉血乳酸水平>2mmol/L）与氧供不足或无氧代谢有关。
（2）具体过程如何？
缺氧影响氧化磷酸化过程，抑制产生三磷酸腺苷（ATP）和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）再氧化，促进丙酮酸的蓄积。
而丙酮酸转化为乳酸的过程会使NADH再氧化为NAD+，同时使乳酸：丙酮酸比例大于10:1。
（3）有哪些干扰因素？
在脓毒症时，一些非低氧血症性的原因可能更易诱发高乳酸血症，如在炎症、儿茶酚胺促动下糖酵解加速、Na-K-ATP酶泵活性增强、特殊组织结构内（如横纹肌和肺）丙酮酸脱氢酶受抑制以及肝脏乳酸代谢能力减低。
因此，有时可能会错将依据组织缺氧体征有（A型）或无（B型）分类乳酸性酸中毒，误解为乳酸这一指标对于提示缺氧既不敏感，也不特异。
然而，倘若高乳酸血症是由过度糖酵解（感染性休克复苏时常见）导致而非因低灌注引起的，那么将复苏的目标从液体复苏和升压转变为乳酸清除则可能是有害的。
4. 本例患者检验结果解读
入院时，本例患者乳酸水平高至3.1mmol/L，提醒临床医生应警惕患者病情危重。而患者对液体复苏和通气支持下乳酸彻底清除有反应，提示预后反应佳，且进一步提示患者全身肌肉和呼吸肌低灌注可能是导致高乳酸血症的原因。
随后尽管已达到复苏目标，但患者乳酸水平继续恶化升高，这就反映另一番情形了：
（1）患者不再对补液治疗有反应（其中央静脉氧饱和度为76％），而继续对其进行补液可能会导致体液超负荷。
（2）存在其他混杂因素如肝功能可能性失代偿、使用了肾上腺素。
（3）还怀疑存在一个未受控制的感染灶，以致机体继续处于高代谢状态、糖酵解反应量及Na-K-ATP酶泵活性增加。故应立即检查发现可能存在的感染灶（如脓胸等）。
血乳酸水平可用来评估预后、指导治疗以及加深对疾病的理解。虽然本例患者可能因未被发现的微循环低灌注出现病情恶化，但通过彻底控制感染灶和对症支持治疗，而非一味增加补液或升压，可使患者病情有所改善。
5. 其他检测指标的优缺点
尽管乳酸指标可能受上述讨论提及的各种混杂因素影响而难以解释，但或许该指标还是可供选择的最佳预测指标，其他指标多少都存在一些局限性。
如中心静脉氧饱和度与（静脉-动脉CO2差）：（动静脉氧含量）比值两个指标虽可提示类似信息，但两者均为有创性检查且价格昂贵。
然而，虽然这些指标不适宜替代乳酸指标，但是可作为乳酸水平的补充，因为这些指标可用来提示是否存在因缺氧导致的高乳酸血症。
6. 本例患者预后结局
患者脓毒症抗生素治疗有效，后来转危为安，1周后病愈出院回家。
7. 病例总结、临床小贴士
（1）解释高乳酸血症时必须结合患者具体的临床病情、相关病史、其他生物标志物和对当前治疗的反应情况，绝不能抛开其他信息孤立地看待这一病生理状态。
（2）虽然在鉴别诊断时考虑到灌注不足是很重要的，但是还须意识到高乳酸血症也是机体代谢应激与疾病过程严重程度的表现之一。
（3）正如本例所示，尽管入院时乳酸水平提示灌注不足，但后来病程转变则显示出了更为复杂的病理生理学过程，因此需要根据具体临床情况制订个体化的诊疗方案。