我国CAP、 HAP感染的特征与应对策略
2015-01-11 20:14:04   来源：   作者：  评论：0 点击：

2015-01-08 11:38 来源：丁香园


我国HAP/CAP感染的特征定点收集中国18家医院的2087株临床分离的革兰阳性菌，并参照美国临床实验室标准协会（CLSI）指南，统一用琼脂二倍稀释法测定抗菌药物最低抑菌浓度（MIC）。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）检出率分别为45.0%和81.4%。未发现对万古霉素、利奈唑胺不敏感葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁有7.5%的中介率和4.7%的耐药率。万古霉素耐药肠球菌（VRE）检出率1.0%，保持平稳；利奈唑胺不敏感率为1.7%。李耘等。卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2011-2012年革兰阳性菌耐药监测报告。2014。
中国和欧美国家下呼吸道感染（LRTIs）的病原学和耐药情况有所不同，单纯跟随欧美的指南在临床治疗过程中可能出现问题。所以我们需要收集自己的LRTIs病原学和临床数据来制定自己的指南。该研究根据三个国内多中心研究的数据，与欧美研究进行比较。我国和欧美国家在社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）和真菌性肺炎方面的临床特点和病原学有显著差异。在治疗过程中不能简单遵循欧美指南，而应根据情况给予个体化治疗。Zhang X, et al. Different microbiological and clinical aspects of lower respiratory tract infections between China and European American countries.2014.

肺炎球菌仍然是社区获得性肺炎（CAP）的主要致病菌。可以导致CAP发生的其他细菌包括流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和其他格兰阴性杆菌。到目前为止，CAP病原菌的确定仍是难题，有一半的病原微生物不能确定。这些病例中典型或非典型病原体、口腔细菌、病毒或其他病原体的比例仍不清楚。在这种情况下，CAP经验性治疗指南对于治疗有很大帮助，一旦CAP诊断确立，针对感染部位的抗感染治疗应尽快开始。门诊CAP病人以经验性治疗为主。Daniel M, et al. Community-Acquired Pneumonia.2014.



万古霉素50年不耐药的秘密通过回顾2008-2012年在中国三级医院发生的包括HAP在内使用万古霉素或利奈唑胺病例的研究，评估中国经验性使用万古霉素和利奈唑胺治疗HAP的临床结果和医院费用分配。结果显示，在中国医院中，与利奈唑胺相比，万古霉素经验性治疗HAP住院病人疗效相似，院内死亡率更低，购置药物的费用更低。Song Y, et al. Clinical response and hospital costs associated with the empirical use of vancomycin and linezolid for hospital-acquired pneumonia in a Chinese tertiary care hospital a retrospective cohort study. 2014.


万古霉素高MIC值是否与死亡率相关尚不明确。该荟萃分析共纳入38项研究，涉及8291例金黄色葡萄球菌菌血症（SAB）患者，结果发现不同的试验设计、微生物药敏试验、MIC节点、临床结果、菌血症持续时间、万古霉素前暴露时间、万古霉素治疗时间，高MIC值（MIC≥1.5mg/L）与低MIC值（MIC?1.5mg/L）的死亡风险无统计学差异。该荟萃分析的结果虽然不能绝对排除高MIC值患者死亡风险的增加，但是同时也应该考虑当万古霉素仍然敏感时是否的确需要更换药物。Kalil AC, et al. Association between vancomycin minimum inhibitory concentration and mortal.2014.

从荟萃分析纳入9项研究涉及2618例肺炎患者，以对比两种药物的安全性和有效性。结果显示，在MRSA感染和致病菌不明确的NP患者的亚组分析中，利奈唑胺的临床治愈率并未优于万古霉素。利奈唑胺的整体微生物清除率和MRSA清除率与万古霉素亦无显著性差异。但是万古霉素的肾毒性更常见。在全因死亡率、血小板减少、胃肠道反应和由于药物不良反应引起的停药方面二者无显著性差别。因此，利奈唑胺的临床治愈率和微生物清除率并不优于万古霉素。Wang Y, et al. Linezolid versus vancomycin for the treatment of suspected methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia.2014.

研究发现类pSK 41质粒会影响类Inc18 vanA质粒从粪肠球菌到金黄色葡萄球菌的转移，因此，VRSA产生需要同时满足耐万古霉素肠球菌（VRE）与MRSA共存于同一患者、VRE携带类inc18 vanA质粒且MRSA携带类pSK-41质粒三个条件。Zhu W, et al. pSK41-like plasmid is necessary for Inc18-like vanA plasmid transfer from Enterococcus faecalis to Staphylococcus aureus in vitro. 2013.



头孢克洛治疗吸烟者呼吸道感染的奥妙收集55例住院CAP患者临床及实验室数据，并采集深部支气管样本进行多聚酶链式反应（PCR）。研究发现，细菌、病毒和细菌－病毒混合感染的比例分别为62%、4%和32%。肺炎链球菌混合流感嗜血杆菌感染或鼻病毒感染比例分别为36%和16%，而非典型病原体（仅肺炎支原体）导致的CAP仅占6%。因此，CAP患者首次抗感染治疗并不需要覆盖非典型病原体。?a?layan Serin D, et al. Bacterial and viral etiology in hospitalized community acquired pneumonia with molecular methods and clinical evaluation. 2014.

吸烟与下呼吸道感染之间有直接关系，本研究针对106例吸烟患者来评估头孢克洛治疗其慢性支气管炎加重的有效性和安全性。结果显示，头孢克洛（500mg）口服，1次/8h，持续7-16天（平均10.73±2.11天），75.5%的患者痊愈，17%患者症状改善。头孢克洛的抗菌谱可以有效覆盖吸烟患者绝大多数病原体。因此，头孢克洛对治疗吸烟患者下呼吸道感染有重要价值。Cazzola M, et al. Cefaclor in the treatment of infective exacerbations of chronic bronchitis in cigarette smokers. 1991.

最近两个全球随机双盲多中心研究（FOCUS1和FOCUS2）评估了头孢洛林（CPT）和头孢曲松（CRO）治疗CAP的有效性和安全性。而FOCUS1研究在 24小时内同时给予克拉霉素（CLR）。结果显示，与整体人群相比，仅有非典型病原体感染的患者相对更年轻，且发生的严重感染更少。若仅为非典型病原体感染特别是支原体和/或衣原体肺炎，CLR治疗后8-15天两组并无差异，这可能与非典型病原体的自限性相关。而且增加大环内酯类药物对典型病原体感染患者无差别。由此可见，早期进行临床评估更有效，而经验性治疗无需常规覆盖非典型病原体。T. File Jr. et al. Assessment of outcomes at an early time point may identify a differential effect of macrolide therapy on community-acquired pneumonia due to atypical pathogens.