病例挑战：一名25岁男子突发腹痛、低血压、晕厥
2015-01-06 20:31:15   来源：   作者：  评论：0 点击：

最近，新英格兰杂志发表了新一期的病例挑战，大家一起来围观，说出你的诊断。
一、病例：
一名25岁男子因腹痛伴低血压、晕厥收住入院。患者白天情况良好，在帮朋友举起一个重物箱子时，突然感到上腹部和右上腹一股暖流弥漫并有不适感，很快向下腹部辐射，接着感到嘴巴、舌头、手臂和腿麻木。随即出现视物模糊、黑矇，虚弱地倒在人行道上，失去知觉。朋友把他扶坐起并呼叫救护车。
急救人员赶到时，发现患者躺在人行道上，对呼叫、疼痛刺激没有反应，呼吸浅、汗出、牙关紧闭、尿失禁，予每分钟10次呼吸频率进行阀罩吸氧。Glasgow昏迷量表评分为3（数值越低代表意识水平越低）。测量血压53/27mmHg，脉搏90bpm，心电监护显示正常窦性心律。
迅速注入生理盐水，3分钟以后，脉搏升高到118bpm，血压60/28mmHg，自主呼吸恢复，予高流量面罩吸氧。毛细血管血糖73mg/dl。纳洛酮静滴无效。在救护车送往医院途中，患者苏醒了，并且呼之能应。血压瞬时升到102/73mmHg，然后又掉到83/31mmHg，脉搏90bpm，呼吸频率17-21bpm，而此时的Glasgow昏迷量表评分为9.
从症状发作到急诊约30分钟，患者意识反应逐渐恢复，并诉腹痛，疼痛评分2分。患者没有立刻想起发病诱因，没有头痛、胸痛、心悸或癫痫。既往洗澡时偶感瘙痒。有阑尾手术史。无服药史及过敏史。
患者出生在罗马尼亚，到美国6年。既往每年回家探望父母。他回忆在罗马尼亚有流浪狗接触史。6、7年前曾分别到中国、印度旅游。不喝酒、不抽烟、不嗑药。他的父亲59岁死于心梗。无癫痫或癌症家族史。
相关检查：血压98/48mmHg，脉搏128bpm，体温36.0℃，呼吸16bpm（非劳累），面罩吸氧和不予面罩吸氧时的氧饱和度分别为99%和98%。瞳孔等大等圆、对光反应存在。两肺呼吸音清，心率快，节律正常。左胸轻微叩击痛。肠鸣音正常。上腹部触痛、腹肌软，右下腹肌卫。皮肤弥漫性发红，颈部、胸部、腹部呈现热烫的皮疹，手足冰凉，无水肿或荨麻疹。其余检查均正常。Glasgow昏迷量表评分从14升至15分。神经系统检查正常。
心电监护提示窦性心律，无异位心律。心电图显示窦性心动过速，心率127bpm，右心房扩大，非特异性ST段异常。患者血小板正常，实验室检查见表1。床边B超提示上腹部、心包或道格拉斯腔无游离液体，肝脏有个异常低回声伴内部回声团。

表1 实验室数据
至急诊1小时后，患者出现寒战、恶心。予静脉注射生理盐水+昂丹司琼。胸片正常。接下来的几小时，患者出现唇甲紫绀、手部肿胀、腹部红斑和持续的手足热烫。其余检查未见改变。实验室结果见表1。到达急诊的前4个小时，予生理盐水2L。血压96/52mmHg，脉搏77bpm，不予面罩吸氧时的氧饱和度99%。
二、患者可能的诊断是什么？写出你的诊断依据和进一步检查措施。
三、读者评论（摘选）：
1. 来自伊斯兰的mohammad hassan adel博士，心内科医生：肝包虫囊肿破裂。
有很多临床特点和实验室数据提示该病，例如：年龄，血红蛋白正常，无心血管危险因素史，有包虫病疫区接触史，声像图发现无回声团块伴女儿囊肿。全身过敏反应，白细胞改变。我认为接下来行腹部增强MRI更好。
2. 来自印度的RAMAKRISHNAN NATARAJAN博士，全科医生：包虫囊肿破裂与过敏性休克。
25岁青年成人在搬举重物箱后出现急性上腹部疼痛伴呕吐和晕厥。在中国、印度、罗马尼亚旅游时有流浪狗接触史。腹部USG显示肝内低回声病灶，腹腔无游离液体。所有这些特征都提示肝包虫囊肿病，并可能破裂入血引起过敏性休克。
3. 来自意大利的IRENE TOSETTI博士，内科医生：棘球蚴囊肿。
该患者看上去像个棘球蚴囊肿并且在举重物的时候破裂。
4. 来自英国桑德兰的KISHORE SHETTY博士，内科医生：系统性肥大细胞增多症。
系统性肥大细胞增多症不易诊断。除了表中戏剧性的显示Hb20.5淋巴细胞3小时之后从45.7下降到5.1。它同样可能是特发性毛细血管渗漏综合征，因为多数检查结果符合。可以进一步检查类胰蛋白酶水平，如M蛋白、CK、或者骨髓。
四、标准答案下期分晓。