国际标准化HCV RNA检测推进丙肝规范化诊疗
2014-12-22 14:35:48   来源：   作者：  评论：0 点击：

2014-12-18 14:37 来源：丁香园

丙型病毒性肝炎（以下简称“丙肝”）是较常见的肝脏疾病之一，是导致肝硬化和肝癌的重要原因。中国丙肝防治现状可以概括为“三高三低”，即“高隐匿、高漏诊、高慢性化、认知率低、就诊率低、治疗率低”。

据估计，我国约有1000万丙肝感染者。2013年国家卫生和计划生育委员会传染病报告丙肝感染超过20万例，而诊断率仅为2%，接受抗病毒治疗的患者仅为1%。丙肝给社会带来严重的医疗经济负担。

针对丙肝发病特点，为及时发现丙肝感染者，国家卫生和计划生育委员会即将发布《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准，明确定义了丙肝筛查的高危人群、筛查时间，并要求对筛查出抗-HCV阳性的患者及时进行丙型肝炎病毒核酸（HCV RNA）检测，以确诊是否感染丙肝病毒，该标准将于12月15日正式实施。

为了在各级医疗机构落实《丙型病毒性肝炎筛查及管理》行业标准，中国医师协会将开展“丙型病毒性肝炎临床规范化管理项目”，以搭建丙型病毒性肝炎的院内筛查体系，提高临床医生对丙肝的规范化诊断和治疗水平。

12月10日，丙型病毒性肝炎规范化诊疗项目启动会在北京召开。中华医学会肝病学分会主任委员魏来教授、卫生计生委临床检验中心副主任李金明研究员分表发表了主旨演讲。中国医师协会副秘书长袁亚明、中国医师协会技术评价推广部主任吴苏伟分别作了重要讲话。此后，也将在全国建立若干家丙肝规范化诊疗协作医院，作为丙肝筛查及诊疗管理的示范点，帮助提高各级医疗机构的诊治水平。

标准HCV RNA检测完善丙肝筛查及治疗管理

在丙型病毒性肝炎规范化诊疗项目启动会上，与会专家对我国2013年81家开展非专科丙肝会诊项目医院的执行情况进行了回顾，发现大量丙肝患者在其他疾病（例如外科手术、输血、透析等）检查时才得以发现丙肝，存在对疾病认知不足和患者拒绝治疗、失访等现象，错过早诊断早治疗的时机，导致肝病晚期失代偿肝硬化、肝细胞癌等严重后果。

中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学人民医院副院长魏来教授指出：“单纯提高疗效，不能改善丙肝防控现状。只有提高筛查率和治疗率，才是改善丙肝防控现状的根本。”

目前，临床实验室检查中用于丙肝感染的病原学诊断指标主要包括丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）和HCV RNA检测。其中，抗-HCV因操作简便，价格便宜，应用最为广泛，但其无法严格区分丙肝病毒现症感染和既往感染，需同时结合其他指标来判断。

而作为病毒感染、传染性及病毒复制的标志，HCV RNA检测可直接代表患者病毒血症水平，且较抗-HCV出现更早，能够缩短窗口期，从6-8周减少至12天左右。即使患者体内丙肝病毒含量很低，也可通过实时荧光反转录（RT）-PCR方法检测到，是丙肝早期筛查、诊断和治疗管理最关键的指标。

在使用HCV RNA检测进行丙肝抗病毒治疗方面，我国2009年《丙型肝炎防治指南》指出，丙型肝炎抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的丙肝病毒，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，并提高患者生活质量。
HCV RNA水平与疗程和疾病转归有关，是观察治疗应答情况的核心指标。准确的HCV RNA检测是应答指导治疗（RGT）策略的保障，帮助医生确定停药终点，进而提高治愈率。

在治疗方案方面，聚乙二醇干扰素（PEG-IFN-α）联合利巴韦林（RBV）是中国指南推荐的丙肝治疗首选方案。对于HCV RNA基因1型患者推荐采用48周的PEG-IFN-α + RBV治疗；建议HCV RNA基因非1型，患者，进行24周的PEG-IFN-α + RBV治疗。新型口服抗病毒药物在我国仍然处于临床试验阶段。

HCV RNA检测已成为临床明确丙肝感染诊断，指导抗丙肝感染治疗，疗效的观察和判断转归、以及献血员血液筛查及控制丙肝感染传播的重要手段。准确的HCV RNA检测是临床诊断和治疗管理的关键。

然而，因当前丙肝检测中血清标志物相对较少，低灵敏度HCV RNA检测较难临床需求。低灵敏度检测可导致部分早期病毒学应答患者被误判为完全早期病毒学应答，导致“复发率”升高，而高灵敏度HCV RNA检测可帮助医生做出正确决策，按照RGT策略治疗，预测疗效，降低复发风险，提高治愈率。

理想的HCV RNA检测应具备的特质包括灵敏度、精密度和准确性符合指南要求，有WHO标准品溯源，交叉污染率低，具有广泛的临床验证，能够实现基因型全覆盖。

丙肝筛查及管理标准将改善中国丙肝防控现状

世界卫生组织（WHO）在2014年4月推出的全球首个《丙型病毒性肝炎感染者筛查、护理和治疗指南》中明确提出，各国要加强对丙肝的筛查识别，高危人群要及时进行筛查，并接受规范的治疗，同时还对高危人群进行了清晰的界定，推荐采用HCV RNA检测确诊感染、确定治疗起点。

随后，国家卫生和计划生育委员会发布《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准，明确指出应进行丙肝筛查的人群包括丙肝感染高危人群、准备进行特殊或侵入性医疗操作的人群、肝脏生化检测不明原因异常者。在丙肝患者管理方面，首诊或主诊医师发现抗-HCV阳性的患者，应及时检测HCV RNA，没有条件进行HCV RNA检测的医疗机构，应让其到上级医疗机构检测。

专家指出，《丙型病毒性肝炎筛查及管理》标准的落实和执行必将从根本上改善中国临床丙肝防控现状，有助于规范临床筛查流程，提高医患对于丙肝疾病认知，提高丙肝检测率；优化检测技术，规范临床上报制度，提高丙肝阳性知晓率；促进临床协作，规范会诊制度，提高丙肝患者诊疗比例；规范丙肝治疗过程的患者管理，提高治愈率，进而为患者带来最大获益。