经皮肾镜取石术并发感染性休克的原因和防治进展
2014-12-22 13:59:14   来源：   作者：  评论：0 点击：

经皮肾镜取石术( PCNL)已成为外科处理肾结石的重要方法，具有微创、并发症少、术后恢复快等优点。但PCNL仍然存在感染、出血、疼痛、邻近脏器损伤等并发症，其中感染性休克是PCNL较严重的并发症之一，发生率为0.06%~1.10%。
国内外报道感染性休克的病死率达20%~63%，一旦发生病情凶险、发展迅速、持续时问长，是临床感染中较为危重的情况之一。我们同顾近年文献，对PCNIL并发感染性休克的常见原冈及防治进展做一综述。
一、感染性休克的定义
感染性休克亦称脓毒性休克，2014年欧洲泌尿外科疾病诊疗指南中定义为：脓毒症合并低血压，并且经过充分的液体复苏仍伴有机体灌注异常，如存在乳酸性酸中毒、少尿或精神状态等急性改变。根据血流动力学的改变可以将感染性休克分为高动力型和低动力型。
高动力型（又称高排低阻型）感染性休克多有外周血管扩张、阻力降低，心指数正常或增高；低动力型（又称低排高阻型）感染性休克有外周血管收缩、微循环淤滞，大量毛细血管渗出导致的低血容量和心指数降低。
目前临床上使用的感染性休克诊断标准包括：
①临床上有确切的感染存在；
②合并全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response svndronle，SIRS)；
③收缩压<90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)或较原基础值下降幅度超过40 mmHg至少1h，或血压依赖补液或药物维持；
④有组织灌注不良的表现，如少尿（尿量<30 ml/h）超过1h，或有急性意识障碍。
SIRS诊断标准：机体对不I司的严重损伤所产生的全身性炎症反应，这些损伤可以是感染性，也可以是非感染性；符合下列条件≥2条：①体温>38℃或<36>90次/min；③呼吸>20次/min或过度通气，PaCO2<32.3>12.0x109个／L或<4.0x>10%。
二、PCNL并发感染性休克的原因及常见危险因素
PCNI。并发感染性休克是多种因素共同作用的结果，一股不存在单一的决定性因素。休克主要的病理生理表现为各种原因导致机体出现体循环阻力下降、心输出量增高、肺循环阻力增加、循环高流量和组织缺氧，同时有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及由于产生和释放过量的炎症介质而形成“瀑布样”连锁放大反应。
机体出现微循环的收缩、扩张到衰竭，组织细胞的无氧代谢导致酸中毒和能量代谢障碍，炎症介质刺激机体导致损伤和缺血再灌注损伤，继而出现内脏器官的继发性损害。PCNL并发感染性休克常见的原因以及危险因素有以下几点。
1．术前因素：2014年欧洲泌尿外科疾病治疗指南中指出，有影响机体免疫力因素存在的个体为易感人群，如老年患者、糖尿病患者、免疫受抑制的患者（如接受器官移植后服用免疫抑制药物）、接受化疗或服用糖皮质激素的患者等均存在易感因素。
国外学者认为女性患者的发生率高于男性，女性是一个独立的易感因素，这可能与女性患者缺乏会阴部卫生保护、更年期雌激素缺乏症导致的老年性萎缩型阴道炎等冈素有关；术前未纠正的尿路感染是导致感染性休克的重要原因之一。
Martin等研究认为尿路感染和肺部感染、腹部感染是诱发感染性休克的常见感染性因素。结石是一个重要的影响因素，感染性结石及结石大小是重要的相关因素，Shin等研究发现结石越大者，特别是鹿角形结石者术后感染的机会更大；术前结石大小、尿路梗阻部位及积水程度是PCNL术后并发感染性休克的易感因素。
Vahlenieck等的长时问临床研究发现在尿源性感染性休克患者巾，78%的患者与泌尿系梗阻和积水有关：
2．术中因素：术中碎石过程中，尤其是感染性结石释放出的细菌、致热源、内毒素等会随冲洗液被肾吸收进入血液循环，尿路积水中的细菌也被带入血液循环中，碎石过程中为了保持视野清晰采用过高的灌注压会导致灌注液的吸收增多。
Nguyen等研究证实，当肾盂内压力超过40 cmH2O(l cmH20=0.098 kPa)时，肾小球排泄尿液减少；压力超过60 cmH20时，肌酐等代谢产物排出受抑制，当肾盂内压力进一步增高，可出现肾盂内灌注液和尿液逆流进入血液循环。手术时间和PCNL术后并发感染性休克相关，王春喜等研究发现，PCNL手术时间大于90 min，术后并发感染性休克可能性增大。
手术时间延长，灌注液吸收增多，致病菌或内毒素在碎石过程中被大量释放并直接快速侵入循环系统。
同时大量生理盐水灌注后导致机体吸收引起循环高负荷和血电解质、凝血功能、酸碱平衡以及机体免疫状态的变化，随着细菌、内毒素存短时间内大量进入循环系统，刺激机体产生大量内源性炎症因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素（白细胞介素-1，白细胞介素-6，白细胞介素-8）等，触发系统性炎症反应引起SIRS，继而诱发感染性休克。
3．术后因素：术后双J管位置不当或其他引起尿路梗阻的情况（如过早拔除造瘘管 、导尿管或造瘘管因血块等异物堵塞等），可使肾盂内压力升高，导致细菌进入血液和淋巴系统，增加了PCNL,术后并发感染性休克的风险。
三、防治措施
1．预防：泌尿外科医生必须重视PCNL并发感染性休克的预防，整个住院过程中都要有预防意识和警惕性。对于有基础疾病的患者，术前应严格控制病情，如糖尿病患者术前应保持血糖平稳；存在尿路梗阻导致明显积水者的患者，应及时行肾造瘘或经尿道膀胱镜下输尿管留置双J管引流，以减轻积水、改善肾功能。
Benson等研究证实术前对高危患者行肾造瘘引流和针对肾盂尿培养细菌的治疗可以降低PCNL术后发生感染性休克的概率。对于术中穿刺发现患肾为脓肾者，应中止手术，留置肾盂引流管，待充分引流和抗感染治疗后，择期行二期碎石手术。
对于术前存在尿常规和尿培养异常、考虑为感染性结石患者以及存在其他高危因素患者，应做好术前准备工作，常规行中段尿细菌培养+药敏试验，合理使用敏感抗生素控制尿路感染，可以降低PCNL并发感染性休克的风险。
由于PCNL手术过程中使用的许多器械、仪器均有清洗和灭菌相对困难的特点，故需要严格执行消毒灭菌措施，术中应做好无菌操作，术后需彻底清洗以保证消毒和灭菌成功；PCNL术中在保持操作视野清晰的同时尽量避免过高的灌注压力，建立的穿刺通道不可过小，以便让冲洗液容易排m。
对于复杂性鹿角形结石可在术中建立多个工作通道进行取石，有利于术中降低肾盂内压，可以减少细菌和毒素进入循环系统。
碎石过程中尽量避免对肾脏集合系统的损伤和破坏，手术时间一般控制在2 h以内，对于复杂性鹿角形肾结石2h内难以取净者，可行分期手术。术中碎石只需将结石碎成小片，能从工作通道冲出即可，无需碎成粉末状，这样可减少手术时间，降低细菌感染的风险。
术中、术后应密切监测患者生命体征，如出现血氧饱和度、体温、血压、皮肤色泽和尿量的变化，需及时处理。术后及时复查血、尿常规和电解质，保证造瘘管引流通畅，如有引流不畅应及时调整肾造瘘管和双J管位置，加强术后营养对症支持治疗。
2．治疗：正确处理PCNL并发感染性休克的第一步是早发现，一经确诊感染性休克，应立即行液体复苏，同时行经验性地抗感染治疗。感染性休克复苏成功与否往往关系到患者的预后，及时的早期液体复苏可以降低感染性休克患者的病死率，减少临床并发症，不及时和不恰当的抗菌治疗会增加死亡率。
早期国外学者认为对于感染性休克患者，在确诊6h内完成综合复苏治疗可明显减低患者死亡率，改善预后。River等研究认为感染性休克发病6h内若能充分扩容并达到一定的临床指标(即中央静脉压8~12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，排尿量≥0.5 ml/( kg．h)，中心静脉血氧饱和度>70%，患者的生存率会明显增高。
以休克发生6h内的容量液体复苏为目标的综合治疗对感染性休克患者有十分重要的意义。但也有学者认为中央静脉压、肺毛细血管楔压等指标反映心脏前负荷并不灵敏和精确，以早期液体复苏为目标的综合治疗不能减少感染性休克患者的病死率。
对于扩容选择胶体性还是晶体性液体，Finfer等的多中心临床随机对照试验结果显示，4%白蛋白与生理盐水扩容治疗28 d的临床效果接近。Perner等研究证实感染性休克患者中，应用羟乙基淀粉组急性肾损伤发病率和治疗90d内的病死率明显高于晶体组，因此临床上推荐应用晶体或蛋白类液体来扩容。
扩容时应避免过快输液，因过快输液易造成过度补液，可增加毛细血管通透性和间质组织内水肿，从而明显增加病死率。感染性休克患者往往存在心肌功能的抑制。
感染性休克对心功能的影响使部分患者短时间内无法耐受过快和大剂量的液体复苏，甚至可导致肺水肿，建议临床上必要时可以应用改善心功能的药物，如强心苷、β受体激活剂多巴胺丁醇。治疗过程中应检测患者的酸碱平衡，如存在代谢性酸中毒，在适量补充碳酸氢钠溶液等碱性液体。
确诊感染性休克后应立即行血、尿标本的细菌培养及药敏试验，并进行抗感染治疗。早期联合应用广谱、高效的抗生素控制感染，后期可依据疗效及细菌培养结果选择敏感抗生素治疗。早期有效地应用抗菌药可改善患者的临床预后，特别是在感染性休克发生6 h内，国外学者认为对于感染性休克，抗菌治疗每延误1 h平均存活率会下降约7.6%。
因此，在治疗初期选择抗生素的原则是“早、重、广”，即怀疑发生脓毒症时，要在采集血培养标本后就开始应用抗生素（早），且要静脉给药（重），并选用广谱抗生素或多种抗生素联合应用（广）。术前或术中采集肾盂尿、肾盂内积水和结石进行细菌培养和药敏试验是十分重要的，对于PCNL并发感染的处理和药物应用有十分重要的意义。
国际治疗指南指出，发生感染性休克时要考虑多种抗生素并用，但联合应用抗生素的时间以3~5 d为宜。在处理休克的同时应行病因治疗，如根据尿路引流情况行肾穿刺造瘘引流、去除感染病原灶、排除梗阻．保持泌尿系统通畅。
合理使用血管活性药物如多巴胺具有抗休克作用，一般在充分扩容的同时或之后应用，有时甚至需要缩血管药物如去甲肾上腺素联合应用来维持J压，以保证重要器官的灌注；糖皮质激素的应用可减轻脓毒血症，稳定溶酶体膜，减轻炎症反应，提高机体对升压药的反应。
补充血管加压素或类似物对感染性休克不同阶段的患者均有良好的疗效。Russell等研究认为少量的缩血管素与激素联合应用，可明显降低患者的病死率和多器官功能异常的发生率，其他的一些治疗包括营养支持和对症治疗，如积极的控制血糖、预防用药防止应激性溃疡。
综上所述，我们认为PCNL并发感染性休克是多种因素共同作用的结果，感染性休克是PCNL术后较严重的并发症之一，及时恰当的处理可挽救患者的生命。泌尿外科医生应熟悉并掌握PCNL并发感染性休克的常见原因、影响因素和治疗方法，这对安全开展PCNL具有重要意义。
本文作者：石鑫 李炯明 刘建 陈戬 闫永吉 叶淑华
本文摘自：《中华泌尿外科杂志》2014年11月第35卷第11期P873~874