播散性肺炎克雷伯菌感染致反常性脑气体栓塞一例
2014-12-14 00:21:34 来源： 作者： 评论：0 点击：
来自美国波士顿马萨诸塞州总医院，肺部和重症监护病房内科的Alladina医生等，在近期的AJRCCM杂志上，报告了一例由播散性肺炎克雷伯菌感染所致的反常性脑气体栓塞患者，临床较为罕见，今编译如下。
病例介绍
患者为男性，51岁。因虚弱、多尿、及烦渴而就诊于外院。其既往有非胰岛素依赖型糖尿病病史，且此次被发现存在糖尿病酮症酸中毒。
患者自称其体重在近3个多月的时间里，减少了30磅（13.6公斤），但否认有发热，恶心，腹痛，排尿困难，或其它新发的疾病。
检查发现，患者血内的杆状核粒细胞高达40%，血小板严重减少。影像检查显示其肝内存在考虑为感染或肿瘤的新发病变。
入院后一天，患者突然出现严重的头痛，但头部CT扫描并无异常发现。此后，患者的反应变得越来越迟钝，并于最终完全失去了意识，且需要气管插管。
该患者随后被转至作者所在的医院，并进行了头颅CT复查，结果显示其存在弥漫性的脑水肿，并伴有右侧大脑中动脉气体栓塞（图1）。
图1.患者转至作者所在医院时的轴向位头部CT平扫图像，显示右侧大脑中动脉区域存在脑气体栓塞（箭头），并伴有弥漫性的脑水肿。
图2.轴向位腹部和骨盆CT平扫图像，显示与气性膀胱炎一致的膀胱壁内积气（A）。膀胱内可见到Foley导管（B）。膀胱右前外侧和前列腺附近也存在气体（C）。右髂外静脉内也可见到气体（D）。
腹部和骨盆CT（图2和图3）显示患者存在气性膀胱炎，且其骨盆软组织和静脉系统内也存在继发的气体迁移。此外，其血培养显示有肺炎克雷伯菌生长。
图3.冠状位腹部和骨盆CT平扫图像，显示肝右叶存在两个含有气的肝脏肿块（黑色箭头），其中最大者的大小为8×8×9厘米。尸检结果证实患者存在胃腺癌肝转移，且肝内有广泛的坏死和小脓肿形成。在膀胱壁及其周围的软组织内再次见到气体（白色箭头）。
该患者于其初次就诊后的第5天，因多器官衰竭而死亡。尸体解剖支持其死因系继发于急性膀胱炎的尿脓毒症并发症。值得注意的是，尸检还显示患者存在卵圆孔未闭，而这可能是其静脉系统内空气导致脑动脉系统栓塞的渠道；最终，患者出现了弥漫性的脑水肿和脑死亡。
讨论
气性膀胱炎是一种罕见，但可能致命的疾病。该病多见于糖尿病患者，而肺炎克雷伯菌感染是其一个众所周知的原因。迄今，有关气性尿路感染，并发气体迁移进入患者静脉系统的报告只有少数几例；推测其机理可能与膀胱内压增加或细菌所致的膀胱壁损伤相关。此外，曾有报告声称，高压氧治疗对此类患者具有显著的临床疗效。
本例患者表明，气性膀胱炎可以合并气体静脉内迁移，并造成患者大脑的反常栓塞。因此，有必要对类似情况保持高度的警惕，并进行更深入研究，从而改善对相关患者的认识和治疗。
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