孕期接种百白破疫苗的正确方式
2014-12-14 00:21:29   来源：   作者：  评论：0 点击：

百日咳博德特氏菌是具有高度传染性的呼吸道病原体，婴儿患严重百日咳的风险最高。破伤风-白喉-百日咳疫苗（Tdap）在2005年被许可用于非妊娠的青少年和成年人。起初，鼓励产妇分娩后给父母或者其他看护人使用Tdap药物以避免将百日咳传染给新生儿。但是最近的疫情爆发，甚至出现婴儿死亡，改变了Tdap的推荐使用方法。
2010年，为了应对大面积爆发的百日咳，加利福尼亚州成为第一个推荐Tdap成为孕期常规使用疫苗的州。2011年，免疫接种咨询委员会也提出类似的建议：对妊娠20周及以上且之前没有接种疫苗的女性接种Tdap疫苗。2012年10月，委员会进一步建议无论之前是否已经接种，所有孕妇都应接种Tdap（妊娠27—36周时接种较好）。
这些建议已经得到了美国妇产科医生协会的认可。孕期接种Tdap的建议是基于紧急公共卫生的需求和其他灭活疫苗在孕期使用可行性的证据。到目前为止，只有很少的几个个例表现出孕期接种Tdap会对孕妇或者其子女带来负面影响。本研究的目标是评估在婴儿正常出生中，孕期Tdap的接种是否会增加婴儿出生的不利影响。
在这个观察研究中，26000多名孕期接种Tdap的女性，在超过3年的时间内并没有因为接种疫苗而增加产生不利分娩情况或者是产妇高血压疾病的风险。在所有人群中，研究人员发现了孕妇接种Tdap提高绒毛膜羊膜炎的患病风险；这种状况的发生率在27-36周间接种疫苗的人群中相对较低。鉴于有限的试验数据，百日咳仍在继续广泛传播，该研究在目前孕期例行接种Tdap方案的安全性方面提供了很重要的信息。
虽然，大量数据表明孕期接种流感疫苗的安全性，但是能够证明孕期接种Tdap安全性的研究调查相对很少。2008-2012年间，Munoz等进行了阶段1和2的随机临床试验，在30-32周间接种Tdap的33名女性中，没有发现安全问题。2005-2010年，有132个案例上报疫苗不良反应报告；没有观察到孕产妇和新生儿不良反应的意外情况。
Shakib等观察记录了2005-2009年间在犹他州的138名孕期接受Tdap的女性，并与552名未接种的女性进行比较。超过一半的孕妇在孕早期接种Tdap。他们发现在自然流产、治疗性流产、早产、低出生体重或先天畸形方面，接种和不接种疫苗的女性之间没有差异。最近，Donegan等发现，在英国20000多个案例中，孕期接种Tdap的女性在接种疫苗14天内，死产的危险概率没有增加。他们也注意到，早产、低出生体重或者子痫前期也与孕妇接种疫苗没有任何联系。
研究发现，诊断为绒毛膜羊膜炎的风险在接种疫苗后有所增加。但是下这样的结论应慎之又慎，因为这样的风险等级很小，并且研究人员没有观察到早产（绒毛膜羊膜炎的主要后遗症）风险增高的现象。因此，绒毛膜羊膜炎的风险可能是由于观察实验里的混杂因素导致的。电子数据也不能有效校准绒毛膜羊膜炎在所有人群中的危险因素，包括长时间的羊水破裂、产程延长或者生殖道病原体。
此外，研究人员无法评估硬膜外麻醉在接种与未接种疫苗女性之间是否可能存在差异。值得注意的是，样本数据回顾显示，在患绒毛膜羊膜炎的女性中，95%的患者接受过硬膜外麻醉。
数据显示，在绒毛膜羊膜炎的阳性预测诊断中，只有50%的患者出现了对应的临床表现。当阳性预测值得到确定，那么在Tdap疫苗接种和绒毛膜羊膜炎之间的联系就没有了意义。虽然产妇接种流感疫苗可能引起孕妇非特异性炎症反应，但是孕期接种Tdap与增加分娩时出现绒毛膜羊膜炎风险之间的生物机制尚未可知。但是这些分析有一定的局限性。
第一，观察对象只包括最后活产的母婴。鉴于Tdap可能是孕期后期最有效的预防百日咳的方案，并且通常建议在妊娠27-36周接种，所以随后自发或者治疗性流产的风险可能会被忽略。死胎是一种很严重的结局，但是目前研究没有可行的针对性方案。分析很大程度上依赖于自动化的HER档案数据，它会设定胎龄并且依此确定怀孕的阶段。此外，因为死胎出现率只有0.4%，他们被排除对研究产生偏差影响不大。
第二，这一研究只限于同一个州，研究的产妇有医疗保险，有完整可用的怀孕分娩数据且孕期至少经过一次医疗检查。因此，高危妊娠、断续保险的女性没有纳入观察数据的。另外，还有超过10%的女性被排除在外，因为她们的完整生育数据是不可用的。
此外，由于其他疫苗变异而产生的影响可能依然存在。最后，提供反映数据的结果与单次Tdap接种的剂量有关。因为目前免疫接种咨询委员会给出的建议是针对每一例怀孕的，对不同地域人群重复使用Tdap剂量的安全性进行持续监测是很重要的。针对单胎妊娠且最终活产的女性，孕期接种Tdap后，早产、小于胎龄儿或者妊娠高血压的风险概率不会增加。