从微生物学角度谈细菌耐药应对策略
2014-12-14 00:20:01   来源：   作者：  评论：0 点击：

2014-12-09 14:58 来源：丁香园

随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和侵入性技术的开展，细菌的耐药性不断增强，普遍呈现出高度耐药、多药耐药的态势。控制耐药仅能从临床医生角度做努力？本次访谈，我们邀请到北京大学人民医院微生物学家王辉教授，王教授将结合自己多年的经验，从微生物实验室检测角度为大家解读抗生素耐药的应对。

ccvideo


丁香园：细菌耐药问题日趋严重，关于超级细菌的报道，这几年也屡见不鲜。我们知道国家卫计委自2011年在全国各级医院开展了抗菌药物使用的专项整治行动。请您介绍一下，目前临床主要面对哪些耐药细菌？耐药情况如何？

王辉教授：目前临床上主要关注的耐药菌包括以下几种：第一种是对碳青霉烯类耐药的细菌，特别是革兰氏阴性菌，包括碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和绿脓杆菌。第二种是非碳青霉烯类耐药的细菌，主要为革兰氏阳性菌，包括MRSA（对苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌），青霉素耐药的肺炎链球菌和万古霉素耐药的肠球菌。
从耐药的发生率情况来看，我们在全国做了一些耐药监测，这些耐药监测数据中有一些基本上是相同的。
总地来说，碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌在院内的发生率相对较高，在很多大型的教学医院，比率高达60%-70%，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（比如碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌），一些医院的发生率达到20%-30%，这些耐药的革兰氏阴性杆菌成为了临床所关注的最重要的难题，此外，MRSA的发生率在一些医院通常达到50%左右，这是目前主要的耐药状况。
丁香园：自上世纪二十年代青霉素在临床的广泛应用以来，挽救了大量的感染患者。现在临床可选择的抗菌药物种类繁多，在经验治疗中，是否可以通过多种抗菌药物联合使用有效地治疗感染症患者呢？
王辉教授：目前，在起始没有病原学资料的时候，大多数医生是基于经验来选择抗生素进行治疗的。而医生的经验来源主要有两点，第一是自己对本地区疾病病原谱和临床微生物学药敏数据的评估。第二是指南共识、文献资料以及自己的诊疗经验。依据这些进行经验治疗，我个人认为是比较合适的。
但经验治疗也存在一些问题，目前大多数临床医生可能很多时候局限于经验治疗，而把病原学的治疗或确诊的治疗放在很靠后的位置，只有在治疗遇到困难，很多抗生素（“大万能”、“美思思”等）组合应用没有效果的时候才会进行微生物学的诊断，但此时已到很后的一个阶段。
所以我个人认为，在很多时候，为了促进抗生素的合理使用，起始经验治疗是必须的，但随后要尽快从经验治疗改为靶向治疗，靶向治疗要基于经验治疗时所进行的的病原学检查资料。
丁香园：对于怀疑血流感染的患者，都有哪些临床症状提示医生要送检标本？如何送检标本呢？
王辉教授：严重血流感染的病死率是比较高的，它可能会成为全身性感染，或者Sepsis（脓毒血症）。脓毒血症在全球的发生率较高（平均每年约有一千万例），且每分钟都有很多病例死亡，所以，尽快诊断脓毒血症是非常必要的，血培养是诊断脓毒血症最重要的一个依据，如何做好血培养需要临床医生与实验室的配合。
关于血培养标本的送检时机，主要基于以下三点：
第一，尽量在发热开始的24小时内送检血培养标本，发热是基本前提，当患者出现体温的变化（病人体温高于38℃或低于36℃）、心率、呼吸频率的变化、白细胞增加超过1.2万，或小于4四千、粒细胞减少等情况，需要在经验性治疗之前就尽快送检血培养标本；
第二，要在使用抗菌药物的前期送检血培养标本；
第三，取样方法需正确。采血量是很关键的一个指标，对于成人来说，目前不管是英国还是美国指南都提示，血行感染最佳血培养标本送检套数成人为双套，这是最低标准，每一套要分别在两个独立的部位抽取，包括一套厌氧瓶，一套需氧瓶，每一瓶大概是8-10毫升。
丁香园：临床微生物实验室提供了哪些病原学诊断数据呢？
王辉教授：微生物实验室为病原学诊断提供了非常重要的依据。这主要针对细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原体所引起的感染性疾病。不同的病原体引起的感染性疾病类型是不一样的，所用的药物种类也是不一样的，故需尽早进行细菌的病原学诊断。
现在，除了普通的细菌涂片和培养、结核分枝杆菌的涂片和培养，直接的抗原检测、分子生物学的检测技术也已不断应用于临床。我相信这些技术的应用，以及临床与实验室密切配合能够对病原学诊断起到很好的支撑和补充作用。
丁香园：我们知道“严重的感染症患者早期正确的治疗，对于预后是非常重要的”，临床微生物实验室如何能帮助临床医生更快地获得病原学的结果呢？
王辉教授：这种帮助是多方面的。首先，要建立临床医生与实验室密切沟通的机制，让医生了解实验室每一项检查的内涵和外延，知道每项检查能覆盖的病原体，如普通大便培养，具体包括了哪些细菌（除了沙门氏杆菌、志贺氏菌，是否还包括了其他的弯曲菌）的培养？
其次，实验室也需要根据临床需求来改善自身条件，如扩大培养基，延长培养时间，采用诸如超声，组织研磨等技术来处理组织标本，进而更好地诊断不同的病原体。
此外，微生物实验室也可以采用更多手段缩短样本周转时间来帮助临床医生。目前涂片染色是比较快速的，我们希望临床医生可以更多地选择涂片镜检等快速诊断方法，而实验室也可以在涂片镜检方面加强实力，在第一时间给临床医生汇报涂片染色的结果。
现在，显微镜直接镜检、氢氧化钾压片、革兰氏染色、抗酸染色、荧光染色、弱抗酸染色等多种染色技术的应用，也是为了更快地给临床医生提供初步病原学诊断依据。
在微生物培养方面，实验室大多采用分级报告制度，特别是血培养的三级报告制度：在血培养阳性之后，立刻涂片镜检，把初步血涂片阳性报警的瓶子所见细菌形态告诉临床医生，临床医生再根据涂片的结果尽快选择抗革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌的药物，这种分级报告的制度在血培养报告里体现的比较清晰，也能够帮助医生更快地选择出靶向抗生素。
丁香园：临床医生应该如何正确地解读血培养报告？
王辉教授：血培养报告的解读是一个相对复杂的过程，需要临床医生和实验室共同商量讨论。就已有的一些文献资料和我们自己的经验，这里跟大家分享一下。我们在开药敏报告的时候，首先需根据微生物学的结果，确定病原菌的种类，是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌。
病原菌的种类是很重要的，我们通常认为，革兰氏阳性球菌中的表皮葡萄球菌中，凝固酶阴性的葡萄球菌污染的可能性较大，当然这要结合送检标本数量，如果多次多套培养出来都有凝固酶阴性葡萄球菌，从实验室角度其临床意义就比较大。但如果仅是一个瓶子在一次培养中出现了凝固酶阴性葡萄球菌，其污染的可能性会比较大。
另外，阳性报警时间也可以帮助我们预估，阳性报警时间在48小时以后，我们通常认为是受污染的，若在48小时以内或更快的时间报警，则更可能是真的菌血症。再次，在皮肤正常的定植菌群里面除了有凝固酶阴性的葡萄球菌，还有芽孢杆菌，棒状杆菌，对于这些细菌，一定要根据实验室数据和临床数据，进行综合地评估。
但是革兰氏阴性杆菌菌血症的发生率很高，而污染的可能性相对较少。如肠杆菌科细菌，非发酵糖细菌等，我们一定要结合病人的情况，找到感染的病发灶，同时结合血培养和局部感染的部位综合使用抗菌药物。
丁香园：厌氧菌感染导致的脓毒症病例报道并不多见，为什么还要建议临床送检厌氧瓶呢？
王辉教授：这是一个非常普遍的问题：厌氧菌的分离率很低，为什么大多数的指南都建议需氧瓶和厌氧瓶的配对组合血培养？事实上，厌氧瓶的营养相对丰富，它不仅仅能够培养厌氧菌，还能培养临床上常见的如大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科的兼性厌氧菌、肺炎链球菌等链球菌属的细菌，且有时候会生长的更快。
我们在推荐配对的需氧和厌氧培养的时候，首先要兼顾专性厌氧菌。因为这一点是很多临床医生无法排除的。我们在临床碰到好几例产气荚膜梭状芽胞杆菌引起的感染，它就是专性厌氧菌，只能在厌氧瓶里生长，而在需氧瓶是不生长的，当患者仅仅是发热，临床无法评估时，是难以排除其为厌氧菌的。另一方面，是为了兼顾更多的专性需氧菌，同时也是为了增加血量，更多的血量可能提高阳性率。
丁香园：我们听到一些临床医生抱怨微生物检测报告回报时间长，阳性率低，患者负担过重等问题。请问临床医生需要做什么改进以便提高病原学诊断报告的阳性率？
王辉教授：这个问题可能需要临床医生和微生物实验室共同来解决。首先，医生需要加强送检意识，在如何正确送检方面需要做更多的工作，如血培养，还有其他的如皮肤软组织感染、外科手术感染，只送一次标本，阳性率肯定会明显降低。所以，若临床医生怀疑是感染性疾病，一定要多次送检，以提高阳性率。
其次是对标本质量的要求。临床要根据感染种类来确定最适合的标本采集部位、采集时间等。对于呼吸道的标本，如果仅送检一份唾液，其阳性率和最终结果是非常难解释的。第三个方面是对每次送检标本数量的要求。对于血培养，我们一直主张双抽四瓶，若只送一套血培养标本，阳性检出率是非常低的。
有文献报道，送检一套血培养标本只有60%的阳性率，两套可以达到80%，三套可以达到90%以上。这是不同套数，不同送检量与阳性检出率之间的关系。
另外一方面，抗生素的使用会降低培养的阳性率，需尽量在抗生素使用之前（若已经使用抗生素，尽量在抗生素用药的低谷时期）采集标本，这也有利于阳性率的提高。
第三方面，微生物实验室也要更好地配合临床医生的工作。包括厌氧菌培养的床边采样、提供不同种类的培养基（液体、固体等不同种类的培养基适合不同种类细菌的生长），这些都是提高阳性率的方法。还有分级报告制度，以及应用更多的分子生物学方法，如质谱技术等等。这些技术的应用能在实验室层面上增加阳性率，同时能更快地提供病原学诊断结果。
关于如何提高临床医生送检意识的话题，我在这里做点补充。
我们看到很多病例资料里，病理结果提示是化脓性感染，或者其他的感染。但是病例资料里没有微生物学证据，没有涂片结果及血培养结果。我们希望更多医生能够加强病原学诊断的意识。在送病理标本的同时想到微生物的检测、外科手术的标本检测等，这些流程的优化都需要不断深入。
同时，及早、尽快地送检标本也有利于我们区别到底是院内感染还是社区感染。在医患关系比较紧张的环境下，入院48小时内送检微生物标本，对于我们后期区分院内感染和社区感染是很有帮助的。
现在，微生物实验室也做了很大的改进和调整。包括增加夜班， 24小时接收标本（有的实验室在晚上几点之前可以接受标本），增加快速的培养鉴定方法，这些方法都是尽全力提高临床微生物诊断的水平。我相信，通过大家的共同努力，临床微生物诊断技术一定能够在医生的诊疗行为中起到非常重要的作用！
丁香园：谢谢您接受我们的采访。