HPV疫苗指南概述
2014-11-27 14:08:52   来源：   作者：  评论：0 点击：

指南：人乳头瘤病毒（HPV）ACIP疫苗推荐；
制定者：免疫实践咨询委员会（ACIP）；
发布时间：2014-8-29；
早前版本：2010-8-28；
资助来源：美国卫生部（DHHS）；
目标人群：11-26岁女性及11-21岁男性；
主要推荐：
11-12岁女孩应接种HPV疫苗（二价或四价）；
11-26岁女性，未开始或未完成全程HPV疫苗注射的应予以免疫；
11或12岁男孩应接种四价HPV疫苗；
13-21岁男性，未开始或未完成全程三剂HPV疫苗注射的，应注射四价疫苗进行免疫。22-26岁男性也可进行免疫；
两种疫苗最早可提前到9岁注射；
推荐男同性恋者及免疫功能低下者在26岁前接种四价HPV疫苗；
疫苗接种方案分三次注射，第二剂与第一剂间隔1-2个月，而第三季在首剂注射后6个月接种。
临床总结
人乳头瘤病毒流行率高，可导致多种疾病，其中某些亚型具有致癌性，例如70%的宫颈癌是由HPV16型和18型感染导致的，而剩下的宫颈癌病例也多由其他类型HPV引起。
HPV 16型和18型还与外阴、阴道、阴茎、肛门及口咽癌相关。而HPV6型和11型导致大约90%的尖锐湿疣。
感染的流行率很高，但人群间差异很大。一项最近的研究总结了美国、巴西、墨西哥男性（包括与同性和异性发生性关系者）的流行情况。在这个个平均年龄为32.5岁的人群中，有53.1%感染了HPV，而30%为致癌病毒株的感染。
一项更大样本的研究显示，美国女性总体的流行率为26.8%，高发年龄段为20-24周岁，流行率为44.8%。预计美国每年约有2.2万与HPV16 型和18型相关的癌症。
指南来源的特征
该指南由受美国DHHS管辖的ACIP发布。该委员会由DHHS选出的15名有投票权的成员组成，通过排除“疫苗相关受益人”来尽量避免小组成员内部存在利益冲突。
这些利益包括成员直接或其家庭成员间接参与疫苗生产商的研究，持有疫苗及相关产品专利，以及在列疫苗生产商董事会等情况。
制定该指南时，委员会成员与外部专业机构（例如美国儿科学会、美国家庭医师协会）合作，其会议通过网上直播向公众和媒体开放。
证据基础
对于针对男性的疫苗推荐，有效数据来自两个大型随机临床试验。针对女性的的疫苗推荐，有效数据来自4个随机临床试验，每种疫苗各有2个。
研究评价了疫苗对肛门及生殖器上皮内瘤变（2+）的有效性。以完成治疗分析疫苗有效性为97%-100%，而意向治疗分析为25.7%-100%。所有试验均由制药商（共同）赞助完成。
利与弊
疫苗的弊端很少。试验中报告的不良反应有注射部位局部反应及注射后晕厥。部分人（主要是媒体）关心青少年接种疫苗后性生活会更加活跃。
在一个管理保健组织进行的一项回顾性研究，对接种和未接种疫苗的女孩进行对比。通过妊娠记录、性传播疾病的检查与诊断，以及避孕咨询来推断性活跃程度。该研究未提示接种疫苗会增加青少年女孩的性活跃程度。
大部分分析认为女孩或青年女性接种HPV疫苗是符合成本效益的。
对男孩或青年男性接种疫苗的成本效益评价结论变化很大，主要原因在于其结果对多个因素敏感，包括疫苗花费、有效性、疫苗对女性的覆盖率以及HPV相关性疾病对生活质量的影响。预计男性的成本效益在2万-25万美元/质量调整生命年。
讨论
HPV疫苗高度有效且耐受性好。现有的数据证实其具有高度的免疫原性。临床研究证实接种疫苗后女性尖锐湿疣及癌前病变，例如女性宫颈和外阴、男性肛门上皮细胞内瘤变减少。对减少宫颈癌及HPV相关恶性肿瘤（例如头颈部肿瘤）的数据尚未出炉，但值得期待。
疫苗指南提示对女性很可能具有成本效益，而男性接种疫苗的成本效益尚不确定。
指南支持女性接种二价或四价疫苗，男性接种四价疫苗。尽管二价疫苗覆盖了绝大多数致癌株，但考虑到对尖锐湿疣的有效性，似乎更应该优先选择四价疫苗。目前，二价疫苗仅占有5%的美国市场。
未来或正在进行的研究需要关注的领域
HPV疫苗及其指南都问世不久。美国对指南的依从性还较低，例如2013年，全美有57%的女孩和35%的男孩接种了至少一剂疫苗。全程接种的完成率整体偏低。在贫困线以下儿童的依从性较贫困线以上儿童更好。未来需要对疫苗接种率及接种差异进行进一步研究。
考虑到在随机临床研究及病例对照研究中，意向治疗分析的有效性明显降低，真实世界研究将会非常有用。
有早期证据证实，通过群体免疫，疫苗对人群中未免疫的个体具有积极作用。这些数据将对成本效益分析产生影响。
在明确了对尖锐湿疣、癌前病变的有效性后，我们还需要以生殖器及其他部位癌症的发生评价疫苗有效性的长期研究。
指南评价标准
标准评价
1.建立透明化原则优秀
2.指南制定小组中利益冲突的管理优秀
3.指南制定小组组成优秀
4.临床实践指导-交叉系统评价无
5.对每条推荐构建证据基础并且评价证据强度良好
6.推荐的表述优秀
7.外部评价良好
8.更新良好
9.实施优秀