NEJM：两名美国埃博拉患者治疗经过纪实
2014-11-21 18:51:25   来源：   作者：  评论：0 点击：

2013年12月，西非国家几内亚境内爆发了一场历史上规模最大的埃博拉病毒病（EVD）疫情。短时间内至3月，利比里亚报告出现7例病例；5月底，疫情已蔓延至塞拉利昂。
截至2014年11月5日，共报告确诊EVD病例13042例（其中包括4818例死亡病例），累及国家包括西非六国（几内亚、塞拉利昂、利比里亚、马里、尼日利亚和塞内加尔）、美国和西班牙。
EVD可导致非特异性发热伴随肌痛，病情进展可出现胃肠道症状（如腹痛、恶心、呕吐和腹泻）。发病第二周时，病情继续恶化可能发生出血症状和败血症表现。从历史数据来看，EVD死亡率介于40％-88％范围内。
扎伊尔埃博拉病毒（EBOV）是当前流行的埃博拉疫情的罪魁祸首。该病毒株引起的累积致死率高达78%，与埃博拉其他病毒株相比致死性更强。
美国首例埃博拉患者Kent Brantly医生和Nancy Writebol的治疗经历备受瞩目和争议。两人皆为美国驻利比里亚工作人员，在其境内不幸罹患埃博拉感染，后来返美继续接受治疗，最后病愈出院。
埃默里大学医学院感染科Lyon博士等收治了这两名埃博拉患者，回顾了两人的治疗经过，为临床诊治其他埃博拉患者提供宝贵的经验总结。该个案报道于2014年11月12日发表在NEJM杂志上，现将主要内容编译如下。
病例1回顾
该例患者是一名33岁的男医生（Brantly），自2013年10月以来在利比里亚工作，期间每天接受阿托伐醌和氯胍联合方案预防疟疾，身体状况维持良好。
在2014年4月，他和他的团队在蒙罗维亚建立了一个EVD隔离治疗病区，并于2014年6月11日开始接收EVD确诊病例。
2014年7月23日，他醒来后感觉发热和疲劳，口腔温度为37.8℃。他向同事报告了自身身体的不适，并留在家中休息。尽管两种疟疾快速诊断检测（标准诊断法）结果皆为阴性，他开始接受蒿甲醚和本芴醇的抗疟疾经验性治疗。
当天晚些时间，患者口腔温度升至38.6℃，并开始出现恶心症状。随后使用快速诊断试剂盒检测疟疾、使用半定量实时逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）试剂盒检测黄热病、拉沙热和EBOV感染，所有标本均送往利比里亚国家参考实验室。但检测结果显示均为阴性。
由于患者持续发热，遂给予乳酸林格氏液和经验性抗生素静脉给药治疗。发病第4天，再次取血重复检测疟疾、黄热病、拉沙热和EBOV，结果显示EBOV感染阳性。发病第6天，患者手臂和胸前出现瘀点状皮疹，体温高达40.3℃，精神状态越来越萎靡不振。
随后还出现了腹痛和严重腹泻症状，皮疹发展为斑丘疹，从脸到双腿遍及全身皮肤。患者间断性黑便，接受了1个单位全血治疗。发病第7天，患者出现呕血，又接受了1个单位全血治疗，并于当天晚些时候，接受了从恢复期埃博拉患者体内提取的1个单位全血治疗。
然而，患者的病情持续恶化。医生给予了一系列对症支持治疗措施，包括：每6小时给予乙酰氨基酚1g，缓解其发热和肌肉疼痛的症状；尽管表现为持续性厌食，还是让其口服佳得乐（一种能在运动后帮助身体修复电解质平衡并避免脱水的运动饮料），以防脱水和电解质紊乱。
发病第9天，该名患者接受实验性治疗药物ZMapp（3种EBOV糖蛋白特异性单克隆抗体“鸡尾酒”组合方案，MAPP生物制药和LeafBio生产）静脉给药。用药后8小时后，负责照料该名患者的特别医疗小组报告，患者生命体征和精神状态得到明显改善，皮疹范围消退，患者自诉恢复一些体力，并能够独立下床行走。
发病第10天，患者被转送至位于亚特兰大的埃默里大学医院重症传染病病房（SCDU）。抵达医院后即发病第11天，患者发热（体温38.9℃）并出现心动过速（≥120次/分钟），但血压平稳，平均动脉压67-103mmHg。由于患者正常呼吸情况下血氧饱和度是91％-93％，遂予以吸氧治疗，在最初48小时内给氧速度为2升/分钟。
患者出现腰部3+程度的凹陷性水肿以及静息状态下的心动过速，虽然没有出血征象，但仍持续存在瘀点皮疹。此外，患者还出现呼吸音减弱，右下胸部叩诊浊音，这些体征与少量胸腔积液的征象相符，但没有行胸部影像学检查加以证实。患者腹部右上象限触诊轻度压痛，但肝下界正常。
SCDU对患者进行床旁快速实验室化验检查。床旁检测结果显示，患者凝血功能国际标准化比值为1.3；患者在整个住院治疗期间肾功能正常；住院当日收集的血浆标本被送往疾病预防与控制中心（CDC）接受进一步确诊，半定量RT-PCR法检测结果显示EBOV阳性；发病第14天血小板计数降至最低（51000/mm3）。
患者收治入院后，随即接受了静脉体液容量复苏，开始给予的是生理盐水，后来改为5%葡萄糖氯化钠溶液+氯化钾。
经过最初的液体复苏后，患者出现每分钟6个的频发室性早搏，化验结果显示为低钾血症（血钾水平3.0mmol/L，低于正常下限3.6mmol/L）。故在住院最初5天时间里，患者每天接受80-100mmol口服或静脉补钾治疗。
患者持续出现腹泻症状，每日腹泻量2-4升。鉴于此，护理该名患者的重点在于每日关注出入量体液平衡，并纠正电解质紊乱。为了补充腹泻所丢失的体液量，患者须每日静脉补液2-5升（包括口服摄入），直到发病第17天为止。此外，每日饮食摄入要注意补充口服蛋白质流质和多种维生素。
该名患者在发病第12天和第15天分别再次接受了抗体鸡尾酒组合实验药物治疗，没有表现出明显不良反应。发病第15天时，患者体温恢复正常。第14天和第17天期间，大便频率和量有所减少；第17天时可排出成形粪便，随后停止静脉补液治疗。
经过两次相隔至少24小时、分别采集的血浆样本，使用半定量RT-PCR法检测EBOV结果为阴性后，患者于发病第29天从隔离病房转出，转天病愈正式出院。

图示为病例1和病例2两名EVD患者接受治疗期间，实验室化验结果动态变化情况。转送至埃默里大学医院后，两名患者在接受实验性药物抗体鸡尾酒组合ZMapp后，各项指标呈现显著垂直下降趋势，图示指标包括电解质、肝酶指标、血细胞计数（白细胞、血红蛋白水平、血小板）。ALP表示碱性磷酸酶、ALT表示谷丙转氨酶、AST表示谷草转氨酶、LLN表示低于正常值下限、ULN表示高于正常值上限。
病例2回顾
第二例患者是一名59岁的女传教士（Writebol），同第一例患者一起工作在利比里亚相同医疗机构。她负责协助指导卫生工作人员正确穿戴和脱下个人防护设备，以及教育如何进行消毒。
2014年7月22日，患者出现发热、疲劳和全身不适。血涂片显示疟疾阳性，遂给予为期4天的蒿甲醚-本芴醇治疗。然而，患者持续发热，体温最高达39.4℃。经验性给予头孢曲松治疗，但随后患者躯干出现皮疹。口服药更换为阿奇霉素，但患者服药后出现手部水肿，故改为口服左氧氟沙星治疗。
发病第5天RT-PCR法检测血清样本，发现EBOV结果阳性。发病第9天，患者体力衰弱，以至行走时需借助外力，同时还出现腹泻，不伴恶心或呕吐。尽管患者出现厌食症状，但还是给予患者口服补液。
发病第10天，给予该名患者实验性药物抗体鸡尾酒组合ZMapp。患者自诉用药8小时后体力有所恢复，发病第11天食欲改善，可以进食正常固体状食物，但仍感疲乏和体力衰弱。发病第12天，患者表现为轻微鼻出血和静脉穿刺部位渗血；化验显示血红蛋白115g/L。
遂给予1个单位全血治疗。在发病第13天接受第二次实验性药物ZMapp治疗，患者未出现不良反应。发病第14天，患者从利比里亚转送往埃默里大学医院，并于第15天抵达。转送期间，由于全身水肿而无法静脉给药治疗。
抵达收治入SCDU后，患者出现低氧血症（右侧颈内静脉放置中央静脉导管后显示中央静脉压起始值为3cm水柱）和3+指凹性全身水肿。患者整个住院治疗期间体温维持正常；出现间歇性心动过速（最高达104次/分钟），袖带监测平均动脉压维持在87-119mmHg；间歇性气促，呼吸频率最快达25次/分钟，经鼻插管1-3升/分钟给氧，血氧饱和度保持在92％以上。
实验室检查结果显示患者存在低钾血症和低蛋白血症，住院治疗期间肾功能维持正常；疟疾快速检测试剂盒（BinaxNOW Malaria, Alere）检测结果阴性；发病第15天收集血浆标本送往CDC，使用半定量RT-PCR法检测EBOV呈阳性。
给予患者静脉生理盐水补液治疗，随后改为5％葡萄糖氯化钠+40mmol氯化钾+口服补钾治疗。入院后最初2天时间里，该例患者每日须接受2-3升静脉补液+口服补液+60-80mmol氯化钾治疗。
期间，患者由于低钙血症，碱性磷酸酶水平呈逐渐升高的趋势。然而，主管医生无法确定升高的碱性磷酸酶是否来源于骨骼。患者入院当天存在血小板减少症，但直到发病第17天才必须进行1个单位血小板（O型血）输注治疗。
发病第16天，患者接受第三剂实验性药物ZMapp，第12至20天期间有少量稀便但无腹泻。患者双足出现外周神经病，加巴喷丁治疗有效。发病第20天，患者厌食和乏力症状改善。
经过两次相隔至少24小时、分别采集的血浆样本，使用半定量RT-PCR法检测EBOV结果为阴性后，患者于发病第29天出院。出院之际，患者体力恢复到可以独立行走。
临床随访
这两例患者均为获准美国食品和药物管理局（FDA）紧急情况下研究性新药特批申请后，接受的ZMapp治疗；两人在利比里亚和美国治疗期间都提供了书面的知情同意书。两人经新药治疗后，住院期间血浆中EBOV病毒载量有所下降（经半定量RT-PCR检测循环阈值相应增加）。
病例1于住院第一天（发病第11天）即从血液标本中分离得到了EBOV，该例患者自发病后将近4周时间内可在血浆和尿液中检测到EBOV病毒核酸。两名患者在发病后第二周体内可检测到IgM和IgG抗体。总体来看，抗体水平增加和RT-PCR测定循环阈值下降有相关性。
病例1和病例2出院后均接受了为期4周的随访病情评估。随访结果显示，两人在体力和精力上都稳步持续恢复中。其中，病例2患有的外周神经病病情改善，随即在医生指导下逐渐减少加巴喷丁的用药量。

上图显示了两例患者EBOV特异性抗体、血/尿病毒载量和EVD症状之间的相关性。RT-PCR方法靶向定位EBOV的核蛋白（NP）序列，病毒载量检测结果以循环阈值（Ct）表示（即相应循环次数下试剂盒荧光超过阈值）。Ct值与病毒载量呈负相关。酶联免疫吸附试验（ELISA）测定IgM和IgG滴度。
然而，检测得到的抗体滴度可能既包括外源给予的单克隆抗体混合物（ZMapp），又包括内源性EBOV特异性抗体。为了评价宿主特异性抗体的动力学变化，研发一种ELISA试剂盒用于检测针对EBOV NP抗原的抗体。
这些数据表明，EBOV特异性抗体的产生与患者血/尿中病毒载量的降低有关，而病毒载量的降低又与EVD相关症状的缓解改善有关。
病例讨论
两例EVD患者在埃默里大学医院治疗期间，均出现了低血容量、低钾血症、低钙血症以及低蛋白血症；此外，病例1还出现了低钠血症；两人都出现了血小板减少症，但没有发生凝血功能障碍。
通过积极的补液和纠正电解质紊乱，两名患者病情有所改善。经观察发现，两人在接受首剂实验性新药给药后，很快发生主观和客观上一定程度的病情改善，但病情好转期间患者还同时接受了其他支持治疗，因此，实验性单克隆抗体新药的治疗是否使两者临床获益尚不明确。
动物实验显示，即使症状发作后才开始进行ZMapp治疗，动物依然能得到生存率的改善。然而，目前尚没有ZMapp人体用药的安全性或有效性数据。
这两例患者临床症状得以改善，有可能是因为单抗药物治疗直接作用的效果，也有可能通过增加胶体渗透压从而改善体液状态发挥影响，或者源自其他尚不明确的因素。由此看来，有必要后续开展临床对照试验，用来评估ZMapp治疗EVD的效用。
虽然多数EVD患者死于多器官功能障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血或出血等并发症，但是Lyon博士等推测，部分患者可能死于低血容量及伴发的电解质紊乱、主要为低钾血症等并发症，如病例1曾出现过室性心律失常，所以有理由怀疑患者可能出现过电解质紊乱。而电解质量的改变有可能引发部分患者出现心律失常和心源性猝死。
治疗这两例患者的经验源自参考既往公布的EVD患者数据。Rollin等报道认为，进展为肝衰竭（谷草转氨酶升高而非谷丙转氨酶升高）或肾衰竭会增加死亡风险；相较之下，这两例患者中有一人曾出现过继发性肝损伤，但肝合成功能良好、肾功能正常。
Rollin等报道称，低蛋白血症、低钙血症以及淀粉酶D-二聚体水平升高都与EVD患者（苏丹埃博拉病毒株SUDV感染）的死亡率增加有关；然而，本研究中的两例患者表现为低蛋白血症和碱性磷酸酶水平升高，这两项指标异常可能提示死亡风险增加。此外，两人血清钙水平与Rollin等报道的死亡率增加相关性血清钙水平相近。
在本例患者治疗过程中，可能发挥重要临床意义的治疗措施就是积极的补液和纠正电解质紊乱。虽然Lyon博士等认为积极的水化治疗很重要，但血管渗漏综合征可能导致大量体液汇聚到第三腔隙，形成如胸腔积液等并发症。
上述研究结果表明，有必要根据患者呼吸状态调整体液补给量。虽然世界卫生组织（WHO）推荐的口服补液方案中含有一些钾，但多数静脉补液推荐方案并不包含大量的钾、钙或镁。有研究认为，通过商业化成品的运动性功能饮料补充体液，有可能增加患者发生低钾血症的风险。
本例患者的治疗结果表明，经口服补液（含钾、钙和镁）的方案是正确的，特别是针对出现大量腹泻的病人而言。
本例患者仅在返美后才接受的病毒载量和EBOV抗体水平检测，两人检测结果显示均存在IgM和IgG特异性抗体。之前有一项研究显示，患者发病后8-10天可检测到EBOV IgM和IgG抗体，其中，IgM抗体在发病第18天达到峰值。另有研究表明，SUDV IgG抗体可在发病后12年依然检测得到。
本例两名患者血浆EBOV病毒载量随时间而逐渐降低，相应地，患者临床症状随之改善、实验室异常检查结果也得以恢复正常。然而，仍可持续检测得到EBOV RNA，直到发病第四周为止。目前尚不清楚这是否表示持续存在传染性病毒，抑或单纯意味着存在病毒RNA而已。
两名患者在利比里亚期间均接受了全血输血的治疗，包括（病例1）使用EVD幸存者提取的血液输注治疗。虽然既往有研究利用康复期幸存者血清治疗埃博拉患者，但是尚没有临床对照试验解释该措施可能的临床获益。有研究认为，EVD和凝血功能障碍患者受益于输注新鲜冻存的血浆和血小板。
由于血小板可在血中产生大部分可溶性CD40配体，因而有专家推荐早期使用输注血小板治疗。该疗法已成功改善了SUDV感染患者的生存率。因此，此次疫情中能够安全分离、使用成分血制品，对患者而言可得到临床获益。
Lyon博士等最后总结认为，他们所治疗的这两例埃博拉患者获得的有限经验，并不能广泛用于其他埃博拉患者。但一些支持措施有可能对改善EVD患者临床预后发挥着十分重要的作用，包括重症监护护理、积极的口服和静脉补液、补充电解质以及血制品输注治疗。