孕期埃博拉，知多少？（综述）
2014-11-16 11:13:55   来源：   作者：  评论：0 点击：

埃博拉病毒病是一种罕见却又十分严重的病毒性出血热，由五种不同埃博拉病毒分型引起的。引起当下传染病的分型（扎伊尔埃博拉病毒）在1976年被首次发现。当时，在扎伊尔的埃博拉河附近爆发病毒性出血热（现在的刚果民主共和国）。
埃博拉病毒病是一种动物源性传染病，自然宿主被认为是果蝠。人类疾病最初通过直接接触果蝠、它们的排泄物或者接触被果蝠传染的动物（如类人猿）而发病。
如果人类直接接触患者血液或体液，污染物（如针头）或者因埃博拉病毒死亡的尸体，埃博拉病毒就可以通过皮肤黏膜在人与人之间传播。潜伏期在2-21天（一般在8-10天），被感染者一旦发热或出现症状就变得有传染性。传染性随着疾病程度的增加而增长。
临床表现非特异性，极易与其他同种症状的热病混淆，如疟疾和伤寒。埃博拉病毒病以突发高热，寒颤，萎靡，肌痛，虚弱和疲劳为特征。患者常常出现胃肠道症状如腹泻，呕吐和腹痛。埃博拉病毒有多种组织趋向性，可能发生多器官感染。
该病毒可引起细胞因子异常调节，导致机体发生严重的炎症反应。患者常由于多器官衰竭或者感染性休克导致病危。其他并发症包括脑水肿，癫痫，昏迷，凝血障碍和出血性症候群。虽然过去的爆发几乎90%的死亡率，但这次爆发的死亡率大约在55-75%。
目前，针对埃博拉病毒病还没有特殊的治疗方法。临床管理包括维持疗法，特殊水和电解质补液治疗，凝血障碍的矫正治疗，继发感染的治疗和其他并发症的治疗。临床治疗的决定因素是迅速隔离和施行感染控制措施（规范、接触、防护措施），调查研究人员和确诊埃博拉病毒病患者使用合适的个人防护装备。
数个试验疗法正在开展，但是缺少人类数据或者说数据可用性非常有限。目前还没有埃博拉疫苗，但是埃博拉疫苗正在研制中，第一阶段人体试验计划在不久以后启动。阻止目前爆发最有效的方法就是及早发现埃博拉病毒感染者，随后进行隔离和诊断试验，结合追查接触者阻止病毒传播。可能暴露于埃博拉病毒的人应当迅速隔离和检查，进行21天的观察。
妊娠期埃博拉病毒的认识
我们对孕期埃博拉的大多数了解来自于之前埃博拉病毒在非洲的爆发。然而埃博拉病毒通常发生在资源有限的环境下，妊娠资料常常不能系统地收集。有限的证据表明，感染埃博拉病毒的孕妇会增加严重疾病和死亡的风险。
但是，没有证据表明孕妇更容易受到埃博拉病毒的感染。此外，患有埃博拉病毒病的孕妇似乎增加了自然流产和怀孕相关性出血的风险。患有埃博拉病毒的孕妇产下新生儿的存活率为零，死亡原因不是很清楚。
1976年，在扎伊尔的Yambuku地区出现318例急性病毒出血热。这种病毒之后被认为是埃博拉病毒，爆发原因与在当地一家医院接受了受污染的针头注射有关。虽然受到影响的孕妇数目不成比例，但其主要归因于常规产前保健给与维生素的注射。在这次爆发中，整体死亡率（88%）以及孕妇死亡率（89%）都很高。
在82名孕妇中，19名（23%）自然流产，包括孕早期和孕中期流产。11名新生儿在出生后19天内全部死亡，7名新生儿发生高热。导致这些新生儿死亡的原因是围产期获得性感染还是其他疾病如医院感染（如疟疾，伤寒）或是营养不良现在还不得而知。
1996年，在刚果民主共和国吉奎特的爆发中，105名女性被发现患有埃博拉病毒病；15名（14%）在她们患病期间或之前妊娠。15名女性均发生阴道和子宫出血，14名在疾病开始10天内死亡。在住院患者中，15名孕妇中的14名（93%）发生死亡，而未怀孕的40人中仅有28人（70%）发生死亡。
依照胎儿结局，10名孕早期和孕中期的女性全部自发性流产，5名妊娠晚期的女性全部发生胎儿或新生儿死亡。唯一一个活婴在产后第三天死于高热，而这位母亲死于产后出血。相比其他感染埃博拉病毒的患者，孕妇更容易出现出血并发症，特别是与流产和分娩相关的阴道和子宫出血。
目前，在几内亚爆发的15例埃博拉病毒病中，一名16岁患者自发流产并幸免于难。除此之外，在这次疾病爆发中没有关于妊娠的其他有用数据。
当前非洲的形式：母婴健康问题
在之前的爆发中，埃博拉病毒罹患率女性高于男性，主要是因为文化惯例，包括护理人员多为女性。根据UNICEF，女性受到此次埃博拉病毒爆发的影响不成比例。这可能是因为女性常作为患病儿童和其他家庭成员的护理人员，也常是卫生保健提供者和接生人员。
由于这次毁灭性的爆发主要发生在资源受限的地区，早已负担过重的健康保健服务在将来可能会更加薄弱。这可能影响处理产科危重急症（如剖腹产）的水平。此外，没有经过充分培训的工作人员和医院设备，用于提供个人防护装备和施行控制感染规范。医院，尤其是产科病房，可能成为埃博拉病毒传染卫生保健全部人员和患者的“切入点”。
因此，需要相关护理的孕妇可能不愿意接受服务。此外，由于之前埃博拉病毒的爆发与被污染的针头有关，女性可能不愿意接受注射。在疫区，注射孕酮是避孕的常见形式。孕酮的使用可减少意外怀孕。最后，因为害怕被污染的针头可能导致孕妇和婴儿的疫苗接种率的下降。
另一个关键问题是疑似或确诊埃博拉病毒的女性如何安全喂养她们的婴儿。在多大多数情况下，特别是资源有限的环境下，母乳哺育是婴儿喂养的最佳方法。在埃博拉爆发期间，关于母亲如何喂养她们的孩子这个问题是很复杂的。
虽然埃博拉病毒在母乳中被发现，埃博拉病毒是否通过母乳喂养传播还不得而知，但是埃博拉病毒的传染机制和其他病毒感染的证据表明，疑似感染的母亲有极高的风险将此种病毒通过母乳和紧密接触传播给婴儿，包括喂养行为。事实上，我们不知道埃博拉病毒在逐渐康复女性母乳中的清除率。
然而，在很多这种环境下，母乳喂养可能并不是一个安全的方法。在资源有限的环境中，非母乳喂养可能增加婴儿饿死或其他传染性疾病 （如腹泻和呼吸道疾病）的风险。此外，可能有另外一个问题需要关心，是否暴露在患有埃博拉病毒母亲下的婴儿有感染其他看护人员的风险。
疾控中心对当前现状的回应
2014年8月6日，由于极度危险的埃博拉病毒的爆发，CDC将事件等级提高到亚特兰大应急指挥中心最高水平（一级）。CDC加派了公共健康卫生专家到非洲西部帮助控制和预防埃博拉病毒。2014年8月19日，60多名CDC工作人员加派到埃博拉疫区。此外，350多名CDC工作人员与CDC总部进行协调配合。
除了给这些人员和关键伙伴提供后勤和系统支持之外，管理人员还宣传各种有关埃博拉病毒的知识，包括如何预防，如何诊断和如何治疗；疫区往返的建议；如何保护医护人员；如何追踪与埃博拉病毒接触的人员；疫区的哺乳期女性如何喂养和照顾她们的孩子。
有关埃博拉病毒的临床问题
当这篇报道在线发布时，除了两名从利比里亚撤离的美国医护人员，在美国还没有埃博拉病毒的确诊病例。美国的多数医院都有单人间和充足的物资和经过培训的员工施行规范的感染控制程序。
CDC已经发布感染控制规范来帮助医院，医师和工作人员做好准备。严格遵守感染控制管制，在美国埃博拉病毒传播造成的重大危害是几乎不可能的。然而考虑体液暴露风险增加，产科对埃博拉病毒患者的照顾应该使用额外的个人防护用品，如鞋套，双层手套和鞋用皮套。
假如来自非洲西部的孕妇阵痛和分娩时发烧怎么办？
在美国每年大概有四百万女性生孩子，人口动态统计显示少于8000人（＜0.2%）为暂住者。因此来自埃博拉病毒疫区的孕妇人数少之又少。尽管如此，照顾外籍孕妇或者近期旅行的女性的产科医护人员应当熟悉埃博拉病毒的体征、症状和传播途径。
有发热或其他先兆或埃博拉病毒病症状的女性应当询问近期（21天内）有无到疫区（2014年8月22日，利比里亚，塞拉利昂，几内亚和尼日利亚）旅行。埃博拉病毒病的临床体征和症状包括发热超过38.6℃，其他症状例如严重头痛，肌痛，呕吐，腹泻腹痛或无法解释的出血。
鉴别诊断也应当包括在埃博拉病毒热流行地区的其他更常见的原因如疟疾、伤寒以及其他产科原因（如绒毛膜羊膜炎）。患者应当被隔离和实施控制感染预防措施直到排除埃博拉病毒感染。CDC对于疑似埃博拉病毒感染的患者进行评估和测试指导方针可供下载使用。
在美国假如孕妇被确诊埃博拉病毒病该怎么办？
这是一个不太可能的事情，但是如果一名孕妇在美国被确诊埃博拉病毒病，临床指导和非妊娠者一样，重点是监测和早期治疗出血性并发症。虽然患有埃博拉病毒病的孕妇发生严重并发症风险增加，治疗通则与非妊娠者相同。在美国，埃博拉病毒病的标准疗法是使用支持疗法维持血浆量和血压稳定、电解质平衡，并促进氧化作用。
凝血障碍的矫正包括利用血液制品进行早期快速治疗，产后出血或病态妊娠的治疗尤其重要。此外继发感染和其他并发症应妥善处理。埃博拉病毒病在孕妇中最常见的当属自然流产，被感染的孕妇被报道高新生儿死亡率。虽然没有什么有效信息证明新生儿的死亡和埃博拉病毒有关，但是对于照顾新生儿疑似和确诊埃博拉病毒感染 的女性要谨慎遵守所有的感染控制措施。
如果一个怀孕的医疗服务人员照顾埃博拉患者该怎样？
这是一种非常罕见的情况，因为在美国只有两例因为撤离工作感染埃博拉病毒的病人。然而所有医疗服务人员，包括孕妇应当遵守感染控制管理规定，包括标准，接触和防护措施。医护人员涉及插管、吸痰应当穿上呼吸道防护装置，并且这些行为应当在空气传播传染病隔离室里进行。
鉴于许多常规的产科护理都涉及潜在的体液接触，相关人员应当使用更多的个人防护用品（如双层手套、鞋套、鞋用皮套），并且严格遵守感染控制规范。
虽然美国全部产科医生都会诊断和治疗埃博拉病毒病是不可能的事情，但是医护人员时刻准备好应对埃博拉病毒的传染十分重要。尤其美国卫生保健提供者，包括所有妇产科医生应当询问病人近期是否去过疫区旅行，知道埃博拉病毒病的临床症状和体征，知道发现可疑病例该如何处理。