国际抗病毒协会美国分会发布最新HIV防治指南
2014-11-16 11:12:16   来源：   作者：  评论：0 点击：

根据最新的HIV预防指南。几乎所有的HIV感染者都通过药物治疗后都达到与正常人无异的生活质量。同样，HIV高危人群可以通过药物治疗减少感染的风险。这是国际抗病毒协会美国分会（IAS-USA）第一次发布临床预防HIV的建议。新的指南是HIV治疗指南的姐妹篇。
这两个指南都在澳大利亚墨尔本举行的国际AIDS大会上公布，随后在《美国医学协会杂志》（JAMA）同时发表。
30多年后，目前全球艾滋病疫情的控制迎来了一个潜在的转折点，主要是因为控制HIV传播已经可以不再依赖人类行为的改变，如性活动时要不要使用避孕套。抗逆转录病毒疗法（ART）和暴露前预防（PrEP）就可以防止疾病的传播。使用这些预防艾滋病工具的临床医生是实施这些新措施的关键。
指南的内容
两个指南都基于对HIV文献的全面分析，包括已发表的论文，和会议文献。建议得到了全体专家的认同。指南共分为四个部分：检测和告知HIV感染状态，HIV感染者的预防措施，HIV阳性者的治疗措施，未感染HIV者的预防措施。
与疾病预防控制中心（CDC）的指南相似，该指南建议所有的成人和青少年都应该至少接受一次HIV检测。HIV高危人群——无论有过危险行为还是居住在病毒高流行区应该进行更多的病毒检测。临床医生应不时地评估风险来判断是否需要进行额外的检测，如性活动和吸毒。
病人应该有进行HIV检测的知情权，同时病人也有拒绝的权利，但一定要尽到告知的义务。
对于HIV感染者，第一步就是进行抗逆转录病毒疗法。两指南小组都敦促所有HIV感染者为了个人的医疗利益进行治疗。因为越来越多的证据表明，病毒得到完全抑制的人几乎与正常人无异。预防小组建议，临床医生应该从个人和社会公共利益角度对患者进行教育，而且要评估患者进行长期治疗的依从性。
医生还要针对个别病人采取提高他们依从性的策略。此外，临床医生应该知道，急性HIV感染具有非特异性临床表现和，迫切需要具体的诊断方法，如血浆HIV病毒载量。
HIV阳性的吸毒者需要进入针头和注射器交换计划，监督注射部位和医学辅助疗法，包括阿片类药物替代疗法。
在病人得到确诊后，医生要“积极”地为病人提供治疗。医疗人员要提供一系列方法来支持HIV感染者的治疗，包括病人健康导航，社区和同伴教育。
对于未感染HIV的患者，该小组的建议，目前有医疗干预措施可以降低感染病毒的风险，包括ART和PrEP。
医生应该进行风险评估来决定降低风险咨询和服务的重点。同时，对于那些HIV高危人群，降低风险的干预措施和服务是必要的，特别是那些需要重复的HIV检测来监测病毒感染状况的个人和夫妇。”
艾滋病发病率大于2%的地区或最近被诊断为性传播疾病的患者应该进行恩曲他滨/替诺福韦（Truvada）联合预防。在过去两年里进行过两次以上暴露后预防措施的患者和吸毒者也应该进行治疗。
PrEP是减少风险综合方法的一部分，如果个人行为出现变化，那就没有必要了，因此定期进行风险评估是必要的。
指南的修订
除了要为所有新诊断的患者提供ART治疗，指南还修订了许多初始治疗方案，如何经常监测治疗效果，如何治疗经治患者。
治疗应尽早开始，最好在诊断机会性感染的2周内进行。这个建议并不是新的，在2012年的指南中它就被提出了，但当时他的证据不足。2014年的指南强调了一个临床试验，它证实成功的治疗可以防止病毒的传播。
初治患者的起始药物仍然是基于两个核苷或核苷酸逆转录酶抑制剂，结合一个强有力的第三种药物。推荐的第三种药物包括efavirenz（Sustiva），基于利托那韦的阿扎那韦（Reyataz），基于利托那韦的darunavir（PREZISTA），和拉替拉韦（Isentress）。
但是新指南添加如下药物，包括：
基于整合酶抑制剂dolutegravir的药物（Tivicay）
elvitegravir，cobicistat，替诺福韦，和恩曲他滨的联合药物（Stribild）
Rilpivirine /替诺福韦/恩曲他滨的联合药物（Complera），用于血浆HIV RNA水平低于100000拷贝每毫升的患者。
如果推荐的方案都不适用，该指南还增加了几个方案作为一线治疗方案的替代。
自2010年来，关于药物疗效监测的建议都没有改变，但今年的指南称在开始治疗后4周就应该4周血浆中病毒HIV RNA水平，以后每3个月一次，来确认病毒血症是否得到抑制。早期的指南建议这样的测试应该至少持续一年，但这一建议已被删除。
如果持续病毒抑制超过2年，CD4阳性T细胞计数始终大于500每微升， CD4细胞数的监测是可选的，除非病毒学失败。
指南推荐对治疗的毒性进行实验室监测，但如果患者经过16周的治疗后情况稳定，检测的频率可由合并症和治疗方案而定。
对于那些多重耐药的经治患者，医生可以考虑蛋白酶抑制剂或新类药物，这取决于耐药性，病毒嗜性，和可用的药物。
为了改善治疗的耐受性，降低药物的毒性，提高用药的便利性而改变药物，但不应该以降低病毒学抑制水平为代价。因为维修病毒的低水平复制是至关重要的。但如果患者体内的病毒水平已经完全抑制，改变和简化治疗方案通常是安全的，要早前的治疗方案和耐药性。