新生儿、幼儿蠕虫寄生虫感染
2014-11-16 11:12:07   来源：   作者：  评论：0 点击：

1. 病例回顾：贫血貌伴黑便男童
EB是一个出生于印度农村的10个月龄大婴儿，足月产但体貌小于胎龄儿。体征贫血貌，有1个月的黑便病史。无发热，喂养良好。
EB的母亲29岁，孕4产4。上次妊娠早产，早产儿在出生当天死亡。EB的母亲几乎没怎么去过医院，孕期也没有接受过产检。据其回忆，之前被诊断过贫血。她的另外两个孩子发育不良。
查体结果：依据世界卫生组织（WHO）生长发育标准，EB的身高和体重都低于正常范围的3个百分位数；明显贫血貌和心动过速，双肺呼吸音清，腹软而无触痛。
化验结果：黑便，大便潜血阳性；全血细胞计数结果显示，血红蛋白6.2g/dl，白细胞总数58000/mm3，嗜酸性粒细胞42％，血小板计数正常；凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、肝酶及胆红素水平均正常；疟原虫薄血涂片和厚血涂片均未发现疟疾证据。
Medscape网站对该病例可能病因给出5个备选答案，进行投票调查。按照得票比例由多到少依次为十二指肠钩虫（54%）、蛔虫（23%）、埃及血吸虫（15%）、鞭虫（7%）和班氏丝虫（2%）。
正确答案是EB感染了十二指肠钩虫。
2. 蠕虫感染概述
上述依次列举了世界范围内最常见的5种蠕虫感染性疾病。其中，只有钩虫病可导致这样严重的贫血。
虽然钩虫病在年龄较大的儿童人群中更为常见，但是也有像EB这样婴幼儿感染的报道。该病例经过胃镜检查最终发现了钩虫证据。患儿经过阿苯达唑治疗后贫血、黑便和嗜酸性粒细胞比例均有好转。
概括来讲，“蠕虫”一词是指蠕虫类寄生虫，可分为扁形动物和线形动物2个门。扁形动物门进一步分成绦虫纲和吸虫纲。
蠕虫病是整个亚洲、撒哈拉以南非洲和美洲的一个重大公共健康威胁。据估计，全世界有超过十亿人感染至少1种蠕虫，许多人还同时合并2种或更多的寄生虫。其中，多数感染者来自世界上最贫困和最脆弱的群体。
经济学家Paul Collier称这一人群为“处在社会底层的十亿人”。由于该人群能获得的医疗、卫生和干净的水资源匮乏，使得这一群体更易感染寄生虫病。
Medscape传染病系列对几种蠕虫感染如何影响世界上“最脆弱的群体”——新生儿和幼儿进行一一探讨。
3. 钩虫病
第一个病例显示，无论是EB还是他的母亲都具有钩虫感染的表现。寄生人体的钩虫主要为十二指肠钩虫和美洲钩虫2种。
十二指肠钩虫常见于地中海、中东部分地区和亚洲；美洲钩虫多见于美洲、撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区。据统计，世界各地约有7.4亿-13亿人感染钩虫。
钩虫虫卵常见于受粪便污染的土壤中，虫卵在土壤中孵化；幼虫发育为丝状蚴（感染期蚴），具有明显的向温性，当其与人体皮肤接触并受到体温的刺激后，虫体活动力显著增强，经毛囊、汗腺口或皮肤破损处主动钻入人体，在侵入皮肤处留下充血斑点或丘疹，奇痒无比。
钩蚴钻入皮肤后，在皮下组织移行并进入小静脉或淋巴管，随血流经右心至肺，穿出毛细血管进入肺泡；此后，幼虫穿透肺泡向上移行至咽，随吞咽活动经食管、胃到达小肠，在小肠内发育成熟形成口囊，成虫借口囊内钩齿咬附在十二指肠肠壁粘膜上。
一旦咬附成功，钩虫可释放抗凝肽和丝氨酸蛋白酶抑制剂，导致宿主贫血、营养不良等症状。一只蠕虫平均每天可消耗宿主0.3-0.5ml血液。
重症感染者因此每天损失大量血液引起贫血和蛋白丢失，导致营养不良和全身水肿。在流行区生活的居民，常见同时感染多种蠕虫，从而加速了营养的流失。

钩虫生活史示意图
4. 产前蠕虫感染与新生儿健康
一般来说，儿童寄生虫感染比婴幼儿多见。然而，孕妇感染则是比较常见的，因此可进一步影响到新生儿的健康。正如前文中提到的EB病例那样，其母亲就有过贫血病史和早产史。
钩虫引起的宿主缺铁性贫血对孕期、哺乳期或月经期妇女影响尤其严重，因为这些特殊时期妇女对铁的需求较平日有所增加。
孕期缺铁性贫血是胎儿宫内生长受限、低出生体重儿、早产和新生儿铁储备量低下的已知危险因素。若早产儿或低出生体重儿出生在资源贫乏地区，则更明显增加了新生儿的发病率和死亡率。
此外，最近一项体内证据显示，慢性蠕虫感染可诱导调节性T淋巴细胞和促炎性细胞因子的释放，同时减少了TH1细胞因子的产生（机体对疫苗发生免疫应答的必需因子）；另有研究显示，人体接种卡介苗和霍乱疫苗前服用阿苯达唑，可提高疫苗的接种成功率。
由此提示，慢性寄生虫感染可钝化疫苗的免疫效力。而出生前或幼儿期发生蠕虫感染，则会减弱机体对疫苗的免疫反应，增加后期感染的易感性。
出生前暴露于寄生虫可以出现类似的后果。虽然真正的淋巴丝虫病垂直传播是罕见的，但是宫腔内暴露于寄生虫抗原是十分常见的。一些研究表明，宫腔内暴露于丝虫抗原后，可增加对蠕虫类感染的耐受性，从而增加继发性蠕虫感染的风险。
一项对肯尼亚159名新生儿的队列研究发现，胎儿在宫腔内暴露于母体丝虫抗原后，出生后发生丝虫感染的风险增加了4.8倍。婴儿暴露于丝虫抗原但存在免疫耐受后，发生继发性感染的风险增加了12.9倍。
另一项研究显示，孕妇感染淋巴丝虫病后，产下的新生儿对乙型流感嗜血杆菌疫苗免疫反应有所下降。
还有研究证实，孕期同时感染1种或多种蠕虫的孕妇相较正常孕妇，发生HIV母婴垂直传播的比例大大增加（48％ vs 10％）。
鉴于寄生虫感染对孕妇及胎儿健康产生诸多有害影响，WHO建议孕妇在孕期头三个月后使用阿苯达唑和甲苯咪唑进行常规驱虫治疗。这也同时肯定了吡喹酮类药物在妊娠期和哺乳期治疗寄生虫感染的安全性。
5. 病例回顾：30个月龄幼儿腹部肿物
EB后来失访直至30个月龄大时再次就诊。主诉间断性恶心、呕吐2天，症状加重而持续超过24小时。他最后一次排便时间是3天前。
体检时，EB表现身体不适，粘膜干燥，心动过速。腹胀、弥漫性压痛，右下腹可触及肿物。复查体征，腹部肿物似乎可移动数厘米。腹部平片显示，小肠扩张。超声检查证实肿物靠近回盲瓣。
Medscape网站对该病例可能病因给出5个备选答案，进行投票调查。按照得票比例由多到少依次为蛔虫（60%）、粪类圆线虫（16%）、猪带绦虫（15%）、鞭虫（7%）及华支睾吸虫（3%）。
正确答案为蛔虫感染。
6. 幼儿蠕虫感染
前面的答案选项中，只有蛔虫症典型表现为肠梗阻。蛔虫和鞭虫都是经土壤传播的儿童期高发的常见寄生虫病，可通过误食虫卵污染的土壤而感染。
幼儿常通过口腔认识周围的环境，另外还有一些幼儿患有异食癖（吞食土壤），这些都增加了幼儿经土壤感染寄生虫病的机会。此外，尚不健全的免疫系统更增加了寄生虫感染的风险。
7. 蛔虫病
蛔虫病是全世界发病率最高的蠕虫感染，据估计有122100-147200万人感染蛔虫。蛔虫虫卵可在经口摄入并在人体小肠内孵育。蛔虫与钩虫类似，可侵入血液循环至肺泡，经口吞咽进入消化道。
蛔虫肺部生活期可引起“Loeffler综合征”性肺炎。慢性感染者也如患其他肠道寄生虫病一样，表现为营养不良、生长迟滞以及认知功能受损等。
此外，大型蛔虫感染还可导致梗阻现象。克什米尔三级医疗中心的统计显示，蛔虫病是引起儿童发生的最常见原因。另一项研究显示，蛔虫引起的肠梗阻在不足5岁的幼儿人群中最常见。蛔虫还可迁移胆道导致胆管炎、胰腺炎或肝炎。
8. 鞭虫病
鞭虫病是另一种儿童常见寄生虫感染，可经口摄入虫卵，在小肠内孵化后迁移至大肠。与蛔虫感染不同，鞭虫生活史没有肺部生存期。鞭虫可引起严重的结肠炎，导致痢疾，甚至年幼孩子还可出现脱肛。
总之，蛔虫、钩虫和鞭虫是3种最常见的寄生虫感染，导致损失290-3900万个伤残调整寿命年。这3种寄生虫感染可通过阿苯达唑或甲苯咪唑有效治疗。
9. 蠕虫寄生虫感染对儿童预后的影响
Medscape网站针对“蠕虫感染对儿童预后有何影响”这一问题进行了调查，并给出了8个备选选项，分别为不合群、过敏症和哮喘的症状、腹水和胃底静脉曲张破裂出血、肾衰和膀胱癌、认知功能受损和生活困窘、以上答案都正确、以上答案都不正确。
正确选项是“以上答案都正确”。
上述所有选项都反映着儿童期患蠕虫感染的潜在远期预后。本文的其余部分将探讨寄生虫感染所导致的这些灾难性后果、产生的社会负担，并如何努力减轻这一负担。
10. 淋巴丝虫病
可寄生于人体的丝虫常见有3种：班氏丝虫主要见于撒哈拉以南非洲、印度、东南亚、加勒比地区和拉丁美洲；马来丝虫多见于印度、中国和东南亚；帝汶丝虫主要见于印尼。丝虫幼虫可经蚊子传播，进入人体淋巴系统发育成熟。
淋巴管阻塞可导致大量积液和淋巴水肿，四肢和胸部受累尤甚。患者可因此而丧失劳动力，并完全依赖于家庭或社会而生活。据估计，全球范围内有1.2亿人感染丝虫，导致损失580万个伤残调整寿命年；另有16亿人面临感染淋巴丝虫病的威胁。
从历史上看，淋巴丝虫病被认为是青少年和成年人的疾病。而最新数据显示，首次感染往往发生在儿童期，继而成年期发病。不足10岁儿童发病率约为成人的三分之一，青少年时期发病率约为成人的三分之二。
一项对坦桑尼亚东北部的研究发现，5岁以下儿童携带班氏丝虫抗原比例达30%；另有研究显示，宫腔内暴露于母体淋巴丝虫病感染，与继发性感染高发病率有相关性，同时对儿童期所接种的疫苗免疫反应减弱。
淋巴丝虫病的首选治疗是乙胺；而感染旋盘尾丝虫或罗阿丝虫病（非洲亦称为眼虫）的患者不适宜首选该药治疗，可能因该药快速杀灭微丝蚴而导致不良预后。旋盘尾丝虫感染可选用其他替代疗法治疗。
11. 弓蛔虫病
犬弓首线虫（简称犬蛔虫）和猫弓首线虫（简称猫蛔虫）是通过狗和猫传播的人畜共患寄生虫病，可经摄入猫或狗粪便虫卵污染的灰尘而传播。幼儿可通过玩耍受污染的土壤，而存在感染人蛔虫病和鞭虫病的高风险。
蛔虫的经典感染表现为内脏或眼幼虫移行症。这类隐匿的感染表现较罕见，多数表现为哮喘、支气管高反应性和嗜酸性粒细胞增多症，与过敏性症状和FEV1指标显著降低有关。有研究显示，驱虫治疗后患者过敏症和哮喘症状具有所改善。
值得注意的是，弓蛔虫病不仅限于低收入国家。在美国，弓首蛔虫在非西班牙裔黑人和贫困地区生活的人群中感染率最高，成为美国穷人最常见的被忽视的疾病。
12. 血吸虫病
血吸虫病是由扁形动物门中吸虫（肝吸虫）感染所致，幼虫在中间宿主螺类体内发育，成熟幼虫通过疫水经皮肤或口进入终宿主人体内。曼氏血吸虫（多见于撒哈拉以南非洲和拉丁美洲的部分地区）和日本血吸虫（亚洲）成虫生活在肠系膜静脉，在此处产卵释放进入肠道内。
而虫卵多滞留在肠或肝组织内，从而诱发人体炎症、肉芽肿和纤维化。急性感染可导致全身过敏综合征，称作“片山钉螺热”；慢性感染则导致肝脾肿大、腹水和静脉曲张出血。
埃及血吸虫主要见于非洲和中东地区。成虫寄生在人体于泌尿道的静脉丛，成虫在此处产卵并释放停留在输尿管、膀胱或生殖道组织内，激发机体产生炎症反应，导致血尿、尿路梗阻、肾积水、慢性肾脏病和膀胱癌。女性患者还可导致性交痛、HIV感染增加以及不孕等。
据估计，全球感染这3种血吸虫者可达2.07亿人。虽然曾一度认为血吸虫病主要影响学龄儿童和青少年，但是最近有大量研究表明，幼儿感染率也很可观。目前，WHO化学预防指南推荐4岁儿童开始使用吡喹酮治疗，但也有人主张于更早期即开始进行治疗。
13. 寄生虫病的社会成本与减负问题
蠕虫病作为一种全球性问题，在伤残调整生命年和长期发病率方面，可与HIV感染和疟疾相匹敌。然而，在资金投入和疾病意识方面却远远滞后于后两种疾病。实际上，蠕虫寄生虫感染才是真正的被人们所忽视的疾病。
已有研究证实，儿童期蠕虫感染与学龄期学校表现差、认知测试及低智商有相关性。这些不良预后可能受患病时出现慢性营养不良、贫血、感染易感性增加和因病缺课等原因影响。
成人发生钩虫感染则可引起生产力降低，导致潜在盈利损失高达43％。因此，儿童期蠕虫感染不仅主要影响到了贫困地区生活的人群，还会导致贫穷延续下一代的恶性循环。
现已主张将化学预防方案作为减轻全球寄生虫感染疾病负担的重要组成部分。如今WHO已经出版了化学预防指南手册，其中包括对儿童按年龄段制订推荐不同的治疗方案。其他预防策略如开展卫生防疫计划和普、健康教育以及努力研发血吸虫病和钩虫病疫苗等。
综上所述，蠕虫感染寄生虫病是一大类威胁新生儿、幼儿乃至整个社会的全球性公共卫生问题。因此，流行地区工作的医务人员要加强对此类疾病的认识，学习如何特殊处理年幼感染患者的措施。