难辨梭菌感染诊治进展
2014-11-08 16:50:44   来源：   作者：  评论：0 点击：

难辨梭菌（clostridium difficile，CD）是院内获得性肠道感染及抗生素相关腹泻的首要病原体。在过去20年中，其所导致的难辨梭菌感染( clostridium difficile infection，CDI)在全球的发病率及严重程度明显增加，并产生了巨大的经济负担。
鉴于此，许多医学科学工作者近年来进行了大量的相关研究，成果显著。本文就新近CDI相关流行病学、诊断方法、治疗及新型药物方面的进展进行综述。
流行病学
全球CDI感染现状及趋势从1978年被确认是导致伪膜性肠炎的主要病因后，CD已经成为最主要的医疗机构相关感染病原体之一。目前在美国、加拿大和欧洲等国家难辨梭菌相关性腹泻( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的发病率和严重程度显著增加，甚至出现暴发流行。
在美国，CDI患病率在上个10年增加了l倍，2005年每1万个出院患者中有79.6次CDI发作。近期美国的一项时点患病率显示住院患者中有13%。的患者感染(94.4%)或定植CD。高侵袭性菌株NAPl/BI/027型的出现是发病率如此增高的主要因素之一。该型菌株具有较高的氟喹诺酮类药物耐药率，其在体外实验中产生的A毒素是其他CD菌株的16倍，B毒素是其他CD菌株的23倍，因而具有较高的致病性。
其也被证实是2001-2003年加拿大魁北克CDI爆发中82%病例感染的病原体。在欧洲，不同国家及医院CDI的发病率有所不同，近期有报道其平均为4.1每万次住院日，且其流行菌株为非NAPl/BI/027型菌株。
值得注意的是该型高致病菌株所导致CDI感染的散发病例已经在澳大利亚、韩国、新加坡、香港、日本及哥斯达黎加出现，提示出现该型菌株感染在全球播散的可能，需在未来全球流行病监测中得到足够的重视，并在治疗过程中采取针对性措施。
新发现的危险因素CDI的2大危险因素为广谱抗生素的应用以及病原菌的暴露，其他的危险因素包括高龄（特别是年龄>65岁）、胃肠手术、鼻饲、胃酸减少、同时存在的其他疾病，包括炎症性肠病等。新增加的高侵袭性菌株造成的感染病例也包括了以往所认为不具备危险因素的人群。
目前已经发现产褥期女性频发重症CDI的报道，而且也有研究进一步提供了既往健康的产褥期女性发生CDI风险增高的证据。产褥期CDI的发生可能与剖宫产，抗生素单独应用，绒毛羊膜炎及氨苄西林、庆大霉素、克林霉素的联合应用相关。
既往难辨梭菌不作为儿童腹泻的主要病原体，然而近年该病已经越来越多在儿科社区获得性感染性腹泻患者中出现，儿科住院患者的CDI年发生率已经由1997年的7. 25%。升高到2006年的12. 8‰。在儿科门诊患者中，CDI发病率已经由2001年1.18%升高到2006年的2. 47。
另外，Kasper等近期著名研究显示，社区获得性CDI导致结肠切除概率约为16. 5%，是医院获得性CDI患者的4倍，其原因尚不明确。提示我们社区发病环境也是影响预后的独立危险因素。
诊断方法的进展
在过去的10年中，CD的诊断方法有了快速的进展。以前应用最为广泛的是A毒素及B毒素的酶联免疫检测( enzyme immunoassay，EIA)方法。因其敏感性较参考标准低而不被推荐作为标准单独检测方法。细胞培养毒素分析被认为是难辨梭菌毒素检测的参考标准，但其过于耗时。
在这一领域中有2大进展。第一个进展为：EIA法测定难辨梭菌葡萄糖脱氢酶( GDH)作为CDI的监测手段。其特点为敏感性高，特异性低。近期的报道及荟萃分析显示其敏感性为75%以上，阳性预测值仅为50%，阴性预测值高达95%~100%[3，4]。其作为监测指标联合其他的毒素测定方法构成了2步或3步测试方案。
其作为最先检测的指标，结果阴性者不再进行下一步检测，结果阳性必须经其他检测方法（如核酸扩增检测法）验证；另外一个主要进展是核酸扩增检测法( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被认为是检测有毒CD菌株的标准独立的好方法，优于A毒素及B毒素的酶联免疫检测( EIA)法，被很多FDA批准认可。
此外，该方法还可以单独用于确诊NAPl/BI/027型菌株感染，使其在临床观察研究中起到特殊的作用。总而言之，PCR检测拥有快速和准确的两大优势，已经成为CDI实验室诊断的新标准。
抗生素治疗进展
2010年IDSA/SHEA发布了CDI的新指南，2013年美国胃肠病学杂志发布了对之前指南的补充。补充指南对CDI的分度提出了新标准。轻度CDI诊断标准是只有腹泻症状。中度CDI诊断标准是指有腹泻和其他症状，而未达到重度及并发症诊断的标准。重度CDI是指在病程中出现血清白蛋白≤3 g/dL加以下标准之一：外周血白细胞计数≥15 000/mm3；腹部压痛。
重度有并发症的CDI是指CDI导致以下情况：因CDI入住ICU；低血压（应用或不用升压药）；体温≥38. 50C；肠梗阻或严重腹胀；意识障碍；外周血白细胞计数≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；血清乳酸>2.2 mmol/L；器官衰竭（机械通气、肾衰竭等）。新的分度更加准确，使得后续治疗更加及时准确，同时避免过度治疗。
甲硝唑及万古霉素
甲硝唑及万古霉素是目前治疗的CDI的一线药物。但其复发率高：初次发作治疗8周后的复发率为10%~20%，一旦患者再次发作CDI其复发率高达40% ~65%。补充指南中建议对于轻~中度CDI推荐甲硝唑500 mg口服，3次/d，共10 d，如果服药5-7 d症状无缓解及不能服用甲硝唑（不耐受／过敏／怀孕／哺乳期）的患者应立即考虑换用标准剂量（125 mg，4次/d，共10 d）的万古霉素。
对于重度及有并发症的CDI(无腹胀)推荐口服标准剂量的万古霉素，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有并发症CDI（肠梗阻或中毒性结肠炎和／或严重腹胀）推荐口服万古霉素500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及万古霉素直肠给药（500 mg溶于500 mL生理盐水中保留灌肠），4次/d，同时请外科会诊是否需手术治疗。
初次复发的CDI的治疗方法同初发治疗，再次复发应使用万古霉素间断给药方法，3次复发后可考虑用大便微生物移植法。目前许多新型抗生素治疗CDI的临床研究已经有了初步进展。
非达米星
非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯类抗生素，它通过抑制细菌RNA聚合酶而达到杀菌的效果。推荐剂量为200 mg口服，2次/d，共10 d。其基本不经肠道吸收入血，在粪便中浓度高，非常适合治疗CDI。没有发现重要临床药物相互作用，主要的不良反应为恶心(11%)、呕吐(7%)、腹痛(60/0)、胃肠道出血(4%)、贫血(2a/o)、中性粒细胞减少(2%)。
基于2项以万古霉素为对照的大型多中心随机对照研究，美国FDA于2011年5月批准非达米星用于轻.中度CDI治疗。这两项3期研究均显示非达米星的临床治愈率不低于万古霉素；而且，非达米星治疗组在初次发作的非NAPl/BI/027型菌株的感染者治疗后25 d后复发率低于万古霉素（分别减少了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027型菌株的感染者的复发率无统计学差异。
值得注意的是，在由于存在其他合并感染而不能停用其他抗生素的患者中，非达米星对于CDI疗效显著优于万古霉素。非达米星是目前治疗CDI新兴药物中证据最为充足的药物。
雷莫拉宁
雷莫拉宁是一种天然糖肽类抗生素，能够抑制细菌肽聚糖合成过程中的转糖基酶发生作用。它是一种强效的革兰阳性菌和厌氧菌杀菌剂，能够有效杀灭CD。该药口服不经肠道吸收，且在粪便中有很高的浓度，非常适合治疗CDI。雷莫拉宁在体外有着极佳的抗难辨梭菌活性，其均数MIC90为0.399。
在以克林霉素诱导的CDI仓鼠为对象以万古霉素为对照试验中，两类药物均在4d内以相近的速度使症状缓解。然而在以上研究中，雷莫拉宁在难辨梭菌孢子的清除以及抑制孢子形成方面较万古霉素显示出了显著的优势。所以该研究者认为雷莫拉宁能更好的降低CDI的复发率。
而在治疗耐药菌株方面，虽然都是糖肽类抗生素，但雷莫拉宁与万古霉素作用于细菌细胞壁不同的位点，因此，在治疗万古霉素或甲硝唑敏感性较低的难辨梭菌株时仍显示了较好的抗菌活性。因此，该药有望在未来在CDI治疗中发挥较大的作用。
环脂肽类抗生素
环脂肽类抗生素是近40年来继嗯唑烷酮类抗生素后，应用到临床的唯一新结构类别抗生素。2003年达托霉素作为该家族的第一个产品，对耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素肠球菌和耐青霉素肺炎链球菌等均有很好的杀菌效果，且制剂用药方便，毒副作用小。在应用其治疗CDI的体外研究中，达托霉素显示了与万古霉素相似甚至更好的抗菌活性(MIC901 μg/mL)。
但该药口服生物利用度低，且本身存在呕吐、腹泻等副反应，限制了其在CD相关腹泻治疗中的应用。而近期新的环脂肽类抗生素CB-183 315则对以上达托霉素治疗CDAD的劣势有了改进。而且临床研究显示，CB-183 315对于甲硝唑、万古霉素MICs值较高的菌株显示了很好的抗菌效能。其Ⅱ期临床研究已经完成且结果乐观，有望在不久的将来应用于CDI的临床治疗。
其他治疗手段
肠道茵群移植广谱抗生素导致的肠道菌群紊乱是CDI反复发作的主要原因。因此，重建肠道的正常微生物环境被认为是治疗CDI的基础。在发生CDI时，需在情况允许时尽早停用先前应用的抗生素。另一种快速恢复肠道菌群环境的方法就是大便微生物移植法( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡健康个体粪便，移植至患者肠道内。该方法在1958年首次报道。
到201 1年大约有325例相关报道，总体治愈率为91% 。在近期一项包含70个复发CDI患者的研究中，FMT对NAPl/BI/027菌株所致CDI效果也十分明显。一项关于复发CDI的回顾性多中心随访研究显示：FMT初次治疗治愈率为91%，再次治愈率为98 010。现有文献中显示其安全性高，无副作用及并发症。
近期一项随机对照研究显示口服万古霉素联合经十二指肠管进行的FMT联合肠道灌洗（4升聚乙二醇溶液）同单用万古霉素和万古霉素联合肠道灌洗比较具有明显有效性，这项研究提前终止，因为其治愈率为81%而单用万古霉素组治愈率为23 010，万古霉素联合肠道灌洗组治愈率为31%。
仍然需要有随机对照研究来证实FMT的有效性、确定植入途径、免疫抑制患者应用安全性等问题进一步的研究正在进行中。
丙种免疫球蛋白和单克隆抗体的应用 静注丙种免疫球蛋白( intravenous immunoglobulins，IVIG)被应用于反复发作及重型CDI的患者。目前发表的文章包括6个个案报道及6个小样本研究，这些研究中患者年龄、病情严重程度、应用剂量、持续时间均变化很大，许多患者还接受了标准治疗，虽然有很多成功的案例，但以上原因使得IVIG的效果很难评价。
近期的一篇综述认为由于缺乏随机对照研究，IVIG的有效性证据支持力度较弱。但是对子患低丙种球蛋白血症的患者，通常为接受实体器官移植且易感CDI的患者，IVIG可以减少CDI的风险以及降低其复发率。根据一项近期包含200例病患的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，与安慰剂比较，作为万古霉素或甲硝唑辅助治疗的难辨梭菌A及B毒素的单克隆抗体，能显著降低CDI复发率。
该研究显示应用单克隆抗体治疗组复发率为7%，对照组为25%。在NAPl/BI/027感染患者组中复发率为8%，对照组为32%。在反复发作的感染患者中复发率分别为7010，对照组为38%。这些资料为我们提供了治疗CDI的一种新的方法，进一步的临床研究也已经在进行之中。
疫苗的应用 难辨梭菌毒素的体液免疫反应水平与CDI的病程及复发风险相关，这提示我们可以应用疫苗治疗CDI。一种包含类毒素A和B的疫苗对志愿者的测试显示：抗毒素A的IgG明显升高。应用这种疫苗引起主动免疫同时联合抗生素成功治疗了3例反复发作CDI的患者。几种疫苗在实验研究中。
手术对于所有的有并发症患者均应请外科会诊。以下患者应考虑外科治疗：需要用升压药物的低血压；脓毒症及器官功能不全；意识障碍；外周血白细胞计数≥50 000/mm3；血清乳酸>5 mmol/L;治疗Sd无效的有并发症的患者。确立的手术方法为结肠次全切除术和末端回肠造口术。
近期有研究探索了一种新的早期手术治疗方法：回肠袢造口术联合术中结肠灌洗（聚乙二醇3350/平衡盐溶液）联合术后经造口处顺行性万古霉素灌洗法。在近期一项病例对照研究中显示超过90%的患者结肠得到保留，与传统手术方法比较显著降低病死率(19%vs 50%)。超过80%的患者进行的微创手术，长期随访发现大部分患者可恢复胃肠功能。但这一方法仍需进一步确认。
总结
新型高致病性耐药菌株和新的危险因素的发现给我们治疗该感染提出了新的挑战，但也进一步提高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也发现了许多极具前景的新型药物和新治疗手段。相信在全世界研究者的共同努力下，不久的将来CDI的诊治将会有更大的突破。
本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文来源：《急危重症内科杂志》2014年第20卷第4期277页