NEJM：2009-H1N1流感与妊娠
2014-11-08 16:48:43   来源：   作者：  评论：0 点击：

2009年，H1N1在世界范围内大流行，期间孕妇的高住院率和死亡率引起广泛重视，并自此就妊娠期流感的预防和治疗积累了宝贵的数据和经验。
如今时隔五载，来自美国CDC的Sonja A. Rasmussen和Denise J. Jamieson博士在近期的NEJM发表文章，回顾了在2009年H1N1大流行期间的经验及五年来取得的成效。现将主要内容编译如下：
2009年四月，两名加利福尼亚的儿童被确认感染了一个新的甲型流感病毒，也就是后来的H1N1pdm09（2009 H1N1），此后不久，一位既往健康的孕妇死于2009 H1N1，成为美国的第二例死亡病例。
该病毒迅速在美国及世界范围内传播，2009年6月11日，世界卫生组织WHO将全球流感大流行警告级别提升至最高等级第6级。
如今，5年过去了，在此期间，流感对孕妇及新生儿的影响得到越来越多的认识。然而，在2013-2014年流感季节，当2009 H1N1再次成为美国主要流行的流感病毒时，仍有青、中年（包括孕妇）的重症流感、住院和死亡病例报道。
这些孕妇的严重不良结局促使我们重温了流感大流行中获得的经验，以及如何在未来流感季节中减少其对孕妇的影响。
尽管2009年之前的数据也提示孕妇面临着更高的流感相关并发症的风险，直至2009年的大流行，才为证实这种易感性提供了确凿的数据。
据疾控中心（CDC）报道，虽然孕妇仅占H1N1流感感染人群的1%，但其住院率高于普通人群，而2009 H1N1导致死亡中孕妇的比例高达5%。
更重要的是，2009 H1N1大流行对儿童也极为不利，患有严重流感并发症的妇女，其新生儿不良结局的风险增加，包括早产和小于胎龄儿。
2009 H1N1大流行带来了对妊娠女性治疗上的改变。以往，妊娠女性感染流感后，如有其他高危医学状况或危重疾病，才会优先进行治疗。然而，在2009大流行期间，CDC推荐如果患者存在妊娠或近期分娩情况，则在临床上应尽早启动经验性抗病毒治疗。
这代表着抗病毒治疗指南的一个明显转变：无论是否有危险因素、疾病的严重程度、或诊断试验的结果，都推荐疑似2009 H1N1流感的妊娠女性积极接受抗病毒治疗。
在大流行之前，由于妊娠女性被排除在这些药物的临床试验之外，我们对妊娠女性接受抗病毒药物治疗的获益知之甚少。而大流行期间，我们了解到用这些药物妊娠女性可以带来不同。
一项近期的系统评价和meta分析评估了抗病毒药物对2009 H1N1感染妊娠女性死亡率的影响，研究结果显示，妊娠女性在出现症状后2天内接受一种神经氨酸酶抑制剂治疗，其死亡概率为更迟或者不接受治疗者的五分之一。
此外，虽然流感的治疗在出现症状后的48小时内启动最为有效，但即使是48小时后开始治疗，也会有临床获益。随着抗病毒药物使用的增加，关于妊娠妇女应用抗病毒药物安全性的数据越来越多，其结果也是令人安心的。
自2009大流行以来，关于妊娠期间流感疫苗的安全性和获益的更多信息也得以呈现。接受流感疫苗不仅可减少妊娠妇女患流感的风险，也同样可以为其新生儿提供前6个月的保护。
此外，一些研究显示，妊娠期接受流感疫苗后，严重不良结局的发生率也有下降，例如小于胎龄儿和早产。
我们还从中获知妊娠期接种流感疫苗的障碍和激励方法。我们知道来自卫生保健提供者的建议是激励妊娠期妇女接种疫苗的重要措施。我们也知道妊娠妇女考虑到流感疫苗的安全性，在清楚疫苗获益，尤其是对胎儿的获益后才更容易接受。
CDC利用这些障碍和激励方法的知识，与重要的合作伙伴，例如美国妇产科医院和妇产科专家密切合作，以增加疫苗的覆盖率。
2013-2014年流感季节因感染2009 H1N1病情危重或死亡的妊娠妇女，让人悲伤地联想到5年前的大流行。为什么妊娠妇女仍在继续因流感病情危重甚至死亡？一部分原因是对流感及其预防、治疗的错误观念，导致了错失预防妊娠期流感及其并发症的机会。
尽管有来自计划免疫咨询委员会、美国妇产科医院和妇产科专家关于流感疫苗获益和安全性的建议，但并非所有的妊娠女性都接受了接种。
在流行期间及流行后，往往伴随着疫苗覆盖率的增加，但在2010-2011年，覆盖率稳定在小于50%。与其他来自卫生保健工作者的建议不同，越来越少的妊娠女性遵从建议接受流感疫苗的注射，例如，依据CDC指南，超过85%的妊娠女性接受了B族链球菌感染的筛查。
尽管证据显示妊娠期间接受流感疫苗是安全的，一些妊娠女性，甚至包括小部分医生，仍然担心其安全性，尤其是在妊娠前三个月接种。
类似的，虽然当前指南做出推荐，并非所有的意思流感妊娠女性都接受了奥司他韦的治疗。关于妊娠期间流感的治疗有四个主要推荐：
首先，考虑到一些有流感症状和体征的女性并不主动寻求治疗，卫生健康提供者需要对妊娠妇女进行教育，告知他们这些症状和体征，以及需要尽早启动治疗。
其次，考虑到快速流感抗原试验的低敏感性，以及确诊试验所需的时间，治疗应当依据临床评估，而非诊断试验。快速检测的敏感性普遍为病毒培养或RT-PCR方法的40%-70%，且报道的敏感性波动范围达10-80%，这意味着假阴性结果很常见。在确诊结果出来之前，不应当延误治疗。
第三，考虑到流感疫苗的有效性仅有60%，对于妊娠妇女，无论曾接种疫苗与否，都应当给与治疗。
最后，尽管最理想的情况在出现症状内48小时启动抗病毒治疗，晚于这个时间开始治疗然然会有临床获益。
5年前，妊娠妇女H1NA的危重症和死亡病例引发了对妊娠期流感问题的广泛关注，发表了很多文章，获取了大量关于流感、妊娠群体的预防和治疗的知识。
不幸的是，妊娠妇女仍然受重症流感甚至死亡的威胁。仍需要进一步研究去揭示，为什么一些妊娠女性没有进行预防接种，问题才能解决。再加上通过实施目前的抗病毒治疗推荐，临床医生才能够阻止流感妇女发生并发症。
我们需要确保自2009 H1N1大流行以来5年间获得的关于流感和妊娠的数据，转化为在未来流感季节患病人数、住院人数和死亡人数的下降。