慢性HCV感染治疗进入新时代
2011-12-10 18:23:48   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

美国肝病研究学会（AASLD）于2011年10月更新了基因1型慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染治疗指南（以下简称指南），该指南是基于博赛泼维（BOC）和特拉泼维（TVR）在欧美的相继上市。该指南具有显著的时代和规范的特色。

　　第一，根据最新进展，及时更新指南

　　该指南针对BOC和TVR在不同类型患者中的最新研究结果，给临床医师提出具体、规范的指导意见，而非仅是药品说明书。

　　第二，该指南突出基因1型HCV感染的治疗

　　虽然BOC和TVR的临床试验大多是针对基因1型HCV感染者，但是其进展是突破性的，表明慢性HCV感染的抗病毒治疗进入了直接作用抗病毒 （DAA）药物时代，显著提高了基因1型HCV感染者的持续病毒学应答率。新的循证医学证据的获得和新药的上市，使指南的更新成为必然。

　　虽然有限的临床研究显示，BOC和TVR在基因2型HCV感染患者中具有一定的效果，但是，其所获得的证据还不足以用于指南的推荐。为及时指导临床，此次仅仅更新了关于基因1型HCV感染的抗病毒治疗推荐意见。

　　第三，对不同的患者进行分类推荐

　　根据设计完美的BOC和TVR临床研究的结果，此次更新的指南将BOC或TVR联合方案的三联治疗推荐应用于初治患者和经治患者。对于初治患者中的肝硬化患者，该指南又特别给予了特殊的疗程推荐；对于经治患者，又分为以往治疗部分应答、无应答以及复发来分别对待。

　　第四，抗病毒治疗选择方案更多，应用更灵活

　　与以往聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）联合利巴韦林（RBV）的标准方案相比较，加用BOC或TVR后的三联治疗方案在设计上就有多样性的特点。

　　因此，在HCV感染的抗病毒治疗中，使临床医师有了多个可选择的方案，使得治疗也更加灵活。例如，BOC有导入期，而TVR没有；应答指导治疗 （RGT）策略可用于复发患者和部分应答患者，但不推荐用于无应答患者；RGT策略中判断快速病毒学应答（RVR）的时间点在BOC应用中是在第8及24 周，在TVR应用中则是在第4及12周。

　　第五，三联治疗的停药是依据应答反应

　　与标准方案相比，联合应用BOC或TVR的三联治疗方案中的停药原则更加重要。既往标准方案的停药原则更多考虑的是成本效益比，减少患者暴露于药物和 发生不良反应的风险，而联合应用BOC或TVR治疗后，一旦应答不佳，如继续治疗，就有可能导致耐药株的被选择。所以，该指南关于停药原则的推荐意见虽然 是B级，却是1类，即有益、有用和有效。

　　BOC和TVR的停药原则并不完全一样。对于接受BOC联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果治疗第12周 HCV RNA>100 IU/ml，则须停止所有治疗。对于接受TVR联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果第4周或12周 HCV RNA>1000 IU/ml，则可停止所有治疗。

　　第六，更加关注耐药问题

　　与停药原则一样重要的是，更新指南的第二条推荐意见就是“BOC和TVR不能单独使用，必须联合Peg-IFNα和RBV（根据体重调整剂量）使用”。这是由于单独使用BOC或TVR会很快筛选出耐药突变株并持续较长时间存在，因而决不可单用BOC或TVR。

　　第七，广泛、公开征求意见，更加开放

　　该指南在2011年10月发布，也在10月份的AASLD会刊《肝脏病学》（Hepatology)杂志上发表。

　　同时，AASLD在其网站上公开征求意见，而且持续1个月的时间。我国肝病工作者如有意见和建议，也同样可登陆AASLD的网站 （http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/PGForm.aspx）提交。但考虑到提交的意见和 建议可能会比较多，AASLD将不会一一回复，而是在今后以编辑部意见发表，或者在再次修改指南时应用。

　　我国肝病工作者一定要注意的是，该指南依据是来自欧美人群的临床试验结果，BOC和TVR在我国人群的临床试验还未开始。该指南对于我们有启发和参考价值，不能完全照搬。在今后的临床试验和应用时，我们应更加注意该指南中所提到的RGT、停药原则及副作用处理问题。

作者：北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 魏来