与心血管植入电子设备感染相关的死亡率和费用
2011-09-24 17:35:43   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

摘要

背景 心血管植入式电子装置（CIED）治疗可降低发病率和死亡率，但这样做的好处可以通过减少CIED感染。目前，CIED感染相关的死亡率和成本公布的数据是有限的。

方法 我们分析了总量和增量入院的风险调整后的死亡率，长期死亡率，入学住宿（LOS）的长度，并伴有感染的入场费用在200 219医疗服务收费CIED发电机入院病人的回顾性队列植入，更换或修订2007年1月1日起，至2007年12月31日，日。

结果 两组共5817招生与感染。感染与调整住院死亡率（比率，4.8-7.7;标准化率，4.6％-11.3％）显著增加和长期死亡率（比率，1.6-2.1;标准化率，26.5％-35.1％），根据CIED类型。更重要的是，大约一半的增量长期死亡率出院后发生。调整后的洛显著不再留与感染（长度平均比率，2.5-4.0;标准化长度逗留15.5-24.3天），根据CIED类型。标准化调整增量和总感染入场费用为14 360至16 498和$ 28 676 53 349美元，分别根据CIED类型。最大增量成本与感染是重症监护，占超过40％的差异。调整长期与感染的死亡率和成本的比率均显著大于心脏起搏器的植入式心脏/除颤器或心脏再同步治疗仪/除颤器设备。

CIED程序关联的结论感染大幅增量入场死亡率和远期死亡率，不同CIED类型和发生，导致部分，出院后。几乎一半的增量入场费用为重症监护室。

引言


心血管植入式电子装置（CIED）治疗，降低发病率在适当选择患者,1 - 2和死亡率，但这样做的好处被认为是缓解并发症，包括infection.3虽然它是公认CIED感染的速度增加速度比CIED植入率,4 - 5是有限的出版上的风险调整后的死亡率和相关的成本，CIED感染或这些成果的关系，对不同CIED类型的数据。

在目前的分析中，我们试图定义CIED特定类型的风险调整后的死亡率和成本和成本分配与CIED发生器植入，更换或修订与感染入院的相关。


方法

 数据

研究对象是来自100％的医保标准分析文件有限的数据为2007年日历年的住院病人集版本，包括所有入院，其中包括一个CIED发生器植入，更换或修订程序确定使用相应的国际分类疾病，临床改性心脏起搏器（ICD - 9 - CM）程序代码（PMS）（37.80，37.81，37.82，37.83，37.85，37.86和37.87），第九版的植入式心脏/除颤器（ICD）（37.94，37.96， 37.98），心脏再同步治疗除颤器（CRT - D）（00.51和00.54），或心脏再同步治疗设备不转复除颤器（CRT - P）（00.50和00.53）设备。招生，包括电极植入，更换或修订不包括在内，因为大多数CIED的感染是完整的系统explantation.3的治疗，6入学包括其他主要心脏手术（ETABLE 1）被排除在外，以避免为主要程序的计数来CIED无关的成本感染。

研究对象被分为接诊（996.61），感染和没有感染的小学或中学在同一录取，受感染的情况下，被认定使用ICD - 9 - CM诊断代码为感染所致心脏设备的诊断由于血管设 备（996.62），心内膜炎（421.0，421.1，421.9，424.90，424.91和424.99），菌血症（790.7），败血症 （038.0，038.10，038.11，038.19，038.2，038.3，038.40，038.41，038.42，038.43，038.44， 038.49，038.8和038.9），休克（785.50），蜂窝组织炎（682.8，682.9），发热（780.6）。确定的CIED感染病例是1 eAppendix详细讨论。从这些使用加密的受益人标识符索赔确定的患者与2007年和2008年的医疗分母档案收集受益人死亡日期。从索赔文件，确定了病人的人口统计。

共有214 480接诊一个合格的CIED程序进行了鉴定。其中，14 261被排除在外：9195其他重大心脏手术，1553多个接诊患者的额外招生3493人支付了医疗保险健康维护组织或不相关的一个医疗保险支付，而20人在没有匹配医疗分母文件或没有医疗保险部分一季度指数入学招生。如果病人有一个CIED程序入场和其他无感染，无感染入院被排除在外。

结果

我们的分析有4个主要成果：入院死亡率，远期死亡率（入场季度或随后的4季度），入场住院时间（LOS）的长度，入场费用。所有4个结果的分析单位是个人的排放。

入场费用与医疗保险和医疗补助服务（CMS）中心住院预付费系统下建立的金额来计算成本的方法计算。具体来说，收费进行了规范使用的因素，以反映承认医院的地理位置，教学的现状，和贫困的照顾负荷。统一收费标准，概括为15个成本中心（即，常规护理，重症监护室，药房，用品，治疗，实验室，手术室，心脏科，放射科，急诊，血液，交付，雾化吸入治疗，麻醉，其他），然后收费每个成本中心，乘以一个国家计算成本荷比估计costs.7（p43807）

统计分析

使用一个双尾Z的比例统计检验，未经调整的入场死亡率进行了比较。未经调整的LOS和入场费用相比，使用双尾t检验。长期死亡率函数估计采用Kaplan - Meier生存分析和比较使用log - rank检验。 {志} 2测试是用来评估未经调整的入场和长期的死亡率，和一个近似ž统计检验是用来评估未经调整的LOS和成本比率。用于所有测试的显着性水平0.05。使用SAS版本9.1.3（2004）（SAS研究所有限公司，卡里，北卡罗来纳州）进行了统计检验。

对于每一个入场，每个结果的概率是调整年龄，性别，种族，并设置了28合并症措施最初由Elixhauser等AL8派生和验证这一套行政data.9 - 10的病人的状况调整的风险合并症是从保健研究和质量局（AHRQ进行），指定对应每个合并症的ICD - 9 - CM代码使用的合并症软件（版本3.2-3.3）11行政数据收集。消化性溃疡病被省略，因为它是在研究对象是罕见的。首要条件屏幕上，包括心脏疾病，不使用，因为这项研究是狭义界定CIED治疗的患者接受。

入院死亡率和远期死亡率为蓝本，采用二项式互补日志记录回归规范。住宿天数为蓝本，采用负二项式回归规范。使用的自然对数为因变量的成本费用为蓝本。讨论这些模型选择的理由，可以发现在eAppendix 2。对于某些设备，某些合并症不存在感染和未感染组，该设备（如艾滋病毒人类免疫缺陷病毒/艾滋病ICD入院死亡率）下降。回归估计使用的Stata版本11（StataCorp，学院站，得克萨斯州）。结果强劲，以异方差。

感染的调整后的结果比率计算，由exponentiating相应的回归equation.12 - 13标准化调整的结果增量的影响和感染，感染患者使用作为标准人口eAppendix 3所述计算系数为感染期。

Goodwyn机构审查委员会，辛辛那提，俄亥俄州，确定这项研究是从充分发挥人的主体研究审查豁免。


结果

队列研究

200 219录取的最后的研究对象包括131 342 PM（65.6％），37 642 ICD（18.8％），27 261的CRT - D（13.6％），和3974 CRT - P（2.0％）的程序（表1） 。有共5817人（2.9％）与感染入院。超过90％的感染确定相应的感染（33％）的心脏或血管（2％）的设备，败血症（37％），心内膜炎（8％），菌血症（7％）与ICD - 9 - CM代码和休克（3％）（ETABLE 2）。


查看此表：  

表1。基线特征的研究Populationa


许及长期死亡率

人口和合并症，入院死亡率比（与感染/无感染）调整后仍显著大于1，为所有CIED的类型（4.8至7.7倍，均P <0.001）（表2和ETABLE 3）。标准化的总量和增量调整与感染入院死亡率分别为4.6％至11.3％和3.9％至9.6％，分别根据CIED类型（见表2）。

表2。心血管植入式电子装置（CIED）议事入场死亡率和长期的死亡率，与不感染


生存分析显示，未经调整的长期死亡率与感染（入场季度或随后的4季度期间死亡）显著高于无感染，下午，ICD和CRT - D（见表2和图1）。有不足的CRT - P的生存分析数据。长期调整后的死亡率比（与感染/无感染）仍明显高于下午，ICD团结，和CRT - D（1.6到2.1倍;均P <0.001），但显着的PM比ICD或CRT（表2和ETABLE 4）。标准化的总量和增量调整长期感染死亡率分别为26.5％，35.1％和8.7％至15.2％，分别为（见表2）。


图1。生存以下200 219医疗保险CIED程序的受益人招生（[A]; ICD的[B]，和CRT - D [C]），与无感染。 Kaplan - Meier法估计生存在索引入场（0-1）和下面的4个季度（1-5）的四分之一，没有（实线）和（虚线）感染，200 219 CIED发生器植入，更换后在医疗保险受益人或在2007日历年度的修订程序。预计生存期（百分比）在第四季度末指数入院季度，权。 log - rank检验比较。 CIED表示心血管植入电子设备的CRT - D，心脏再同步除颤器治疗设备; ICD的植入式心脏/除颤器;和下午，起搏器。


入院洛杉矶

风险调整LOS平均比率（与感染/无感染）仍明显大于1 CIED类型（2.5至4.0倍，均P <0.001），但为下午与ICD和CRT - D相比明显变小（表3和ETABLE 5）。规范的调整总增量与感染洛杉矶为15.5至24.3天，9.4至18.2天，分别为（见表3）。

表3。心血管植入式电子装置（CIED）的程序保持入场长度，与不感染


入场费用和成本分配

调整后的成本比（与感染/无感染）仍明显大于1 CIED类型（1.4至1.8倍，均P <0.001），但显着大于ICD或CRT - D的PM（表4和ETABLE 6）。标准化调整的总量和增量感染成本是28日676美元至53 349美元和14 360 16 498美元，分别（见表4）。

表4。心血管植入式电子装置（CIED）议事入场费用，与不感染


研究队列入场费用分配给15个成本中心。这些成本中心的七，占超过90％的平均入场费用，无感染，无论CIED类型：用品，经营，精心护理，常规护理，心脏科，药房，实验室（图2）。总之，重症监护室和药房占CIED类型（见表5）与感染的总增量成本的一半以上。最大的单一增量成本与感染是重症监护，占41％至50％的差异（见表5）。供应（包括成本的CIED）是最昂贵的成本中心或无感染，但只有大约10％或更少的增量成本与感染（见表5）。


图2。成本为200 219医疗保险CIED程序的受益人招生分配，无感染。没有（A）和（二）感染7 200 219 CIED发生器植入，更换或修订程序，招生最昂贵的成本中心的成本分配，在2007日历年度的医疗保险受益人。 CIED表示心血管植入电子设备的CRT - D，心脏再同步除颤器治疗设备; CRT - P的，没有转复除颤器的心脏再同步化治疗设备; ICD的植入式心脏/除颤器;和下午，起搏器。

表5。心血管植入式电子装置（CIED）程序的成本分配，使用和不使用Infectiona



据我们所知，我们的研究首次提供了风险调整，设备特定类型的估计死亡率，洛杉矶，和成本CIED感染在当今时代CIED使用。此信息是至关重要的，因为它允许临床医生，患者和纳税人更准确地估计与特定CIED类型相关的发病率和死亡率。更重要的是，CIED感染的增量效果不统一的跨越CIED类型。具体来说，调整后的长期死亡率和成本比率均显着高于调整LOS平均比率是与感染的PM程序与ICD或感染的CRT - D程序（表2-5）相比显着降低。我们分析的一个主要优势是使用了当代CIED受助队列。这是很重要的，因为显著的进步已经在设备制造和植入技术，随着时间的推移，CIED感染管理的指导方针也evolved.3，6

入场CIED感染相关的死亡率已报3.7％至8.1％，0.4，6日，14日至16日的国家医院出院CIED程序，从1996年至2003年的调查数据回顾性队列研究，得出了部分风险调整后的比值比入学2.41.17但是感染死亡，这些数据的普遍性，目前的做法可能是有限的，因为他们年纪大了，单机构，转介中心，或ICD / CRT只有同伙派生，并没有得到充分的风险调整。

此前的调查表明，脓毒症及其后遗症增量入场CIED感染相关的死亡率的主要因素。在2追溯，单中心的一系列招生共有451自2000年以来CIED感染治疗的患者中，12（63％）19 16 3 3（100％）15个入场死亡是由于败血症或器官功能衰竭。从1995年到2006年，治疗CIED感染的另一种单中心的回顾性系列招收210例，17日13人死亡（77％）是由于死亡率并发症包括由于explantation程序，充血性心脏衰竭sepsis14和其他风险因素，心脏骤停，肾failure.14

风险调整后的增量入场，与每个CIED治疗在我们的分析相关的长期死亡率的比较表明，大约一半的增量长期死亡率出院后发生。在出院后的增量死亡率的病因目前尚不清楚死因，因为不能准确地从我们的研究中使用的行政数据决定。一个处理1995年和200614之间的210 CIED感染的回顾性研究报告6个月死亡率为17.6％，这是独立相关的感染性栓塞，肾功能不全，右心室功能异常，中度或重度三尖瓣关闭不全。另一个2002年和2007年间治疗的412 CIED感染的回顾性研究报告超过12个月在这两个系列，死亡率17.​​2％，死亡率0.16出院后入院死亡率，但一个对照组无感染的情况下阻止一个准确的评估，有多少这种出院后的死亡率与感染有关。在本研究中CIED感染的大多数人已出院患者比其他家庭或自我保健（下午，70％; ICD的，59％的CRT - D，55％;和CRT - P，59％）的设置，表明增加意识的死亡风险出院后可能改善患者的预后。

患者接受一个下午，一个显着高于调整后的长期与感染死亡率比（率比，2.1; 95％CI，2.0-2.2），与ICD（相比1.6; 95％CI，1.4-1.8）或CRT - D （1.6; 95％CI，1.4-1.8）。这可能是由于感染的严重程度的差异（例如，败血症率），管理（例如，洛杉矶或长期护理设施的后续），或其他因素。不完整的风险调整（例如，随之而来的疾病）的死亡率明显高于本组的率比另一个因素。在此管理数据库提供的临床信息是有限的，不允许足够的病因检查。

很少有发表的数据，目前的成本管理CIED感染。此外，这些分析并不反映当前病人的人口接受CIED治疗。例如，最近ICD治疗的成本效益分析是基于随机试验的数据有限，报名的患者年龄超过75 years.18 - 20，我们相信医疗保险受益人行政数据是一个更合适的工具，以财务成本研究CIED感染因为CIED多数是在旧individuals.4，21的植入在我们的研究，风险调整后的长期死亡率ICD的比率（1.33-2.42，P <0.001）和CRT - D（1.22-1.73，P <0.001）程序表明，年龄在75岁或以上，是一个长期的死亡率（ETABLE 4）疗效显着关联。

CIED感染的18例从1989年至1994年（17日下午1 ICD）治疗早期单中心investigation22平均（SD）为PM感染的增量入场费用为24 459美元（14 585美元）。标准化调整与感染时的增量入场费用，在我们的研究（16 208美元），部分，这可能是由于较短的增量洛杉矶与现行做法（9.4天比15.9天）少约30％。更现代的研究数据，医疗保险提供的分析和评论（MedPAR）2003财政年度的文件，分析估计的ICD / CRT - D感染的风险调整后的增量入场费用和洛杉矶为18 477美元和9.6 days.23相比之下，在我们的研究标准化调整增量成本减少约10％，尽管有20％至30％更长的平均风险调整LOS。这一成本差异可能是，部分由于方法上的差异。此外，越来越具有成本效益的招生也可能会影响比较更早和更近的CIED感染病例之间的成本估计。

CMS提供补充接诊超过一个固定的损失成本门槛的基本准支付的费用支付。感染入院的合格支付这些离群的比例是3.5到8.5倍的比例，无感染，取决于治疗（下午，17％和2％; ICD，32％比6％; CRT - D，42 ％和12％;，40％对11％的CRT - P P均<0.001）（见表4）。

在我们研究的另一个重要发现是，当前CIED感染管理相关的增量成本近一半是重症监护室。策略，以缩短时间，explantation，包括快速诊断，可减少重症监护费用。此外，病人应仔细评估的外部电力支持受感染的设备以下explantation的要求，因为30％的患者可能不需要植入一个新的device.6，15-16这些简单而重要的的措施，可以限制重症监护时间，并大幅降低成本。在我们的分析，标准化调整增量LOS与感染9.4至18.2天。时表示，早期过渡到门诊肠外抗生素治疗，也可能降低医院LOS和CIED感染的治疗费用。

虽然它是重要的，以减少与CIED感染相关的入学费用，防止感染或通过早期发现，减少感染的严重程度将与这些感染相关的死亡率和成本上有显著的影响。

我们的分析有几个重要的限制。首先，确定感染使用ICD - 9 - CM代码为心脏或血管的设备感染，心内膜炎，或感染的大是大非的表现，在一个CIED植入的设置，被推定为CIED感染。然而，这些感染可能不会一直涉及到的CIED。有没有ICD - 9 - CM代码CIED感染的具体使用以前的分析各种ICD - 9 - CM代码为基础的战略，以确定CIED感染，在行政databases.4 - 5，17，23-24，我们采取了福格特等[4，17，集成了多种不同的代码为基础的标准，以提高搜索的灵敏度的方法类似。大约55％的感染被确定为一个CIED发生器植入并发感染的大是大非的表现（败血症，菌血症，休克，蜂窝组织炎，和发烧）招生。这可能是大多数，这些代表CIED的感染，因为它是不寻常植入CIED在入学，其中包括其他器官系统感染，除非感染的器官系统，是由于一个CIED感染或导致一个CIED感染。然而，它是可以想象的，在我们的研究包括个案一些人由于其他原因导致的感染，这可能会影响死亡率分析，住院时间，和成本估算的准确性。其次，这种研究并没有捕捉这再植没有执行或在另一个遇到执行CIED的感染。因为CIED感染通常视为一个住院的基础上上，同时植入往往是做一个门诊的基础上上，并没有捕获，因为在随后遇到与再植术治疗感染，在此队列中感染患者的比例是不是一个真正的反思实际CIED植入后感染的发生率。第三，因为住院部医生的费用和所需的门诊治疗不捕获，它可能低估了与治疗CIED感染相关的成本。第四，无感染CIED招生组可能比典型CIED植入，这往往是一个门诊的基础上上进行，并发症多的患者得到充实。因此，这项研究可能低估增量入场感染的死亡率和成本。第五，这些数据被收集的医疗保险住院标准的分析文件，这是一个基于声明的数据库，因此可以比为评估这些招生的某些方面的临床数据库的准确。最后，成本数据是基于对费用和成本，以荷比，而不是直接的成本数据，计算。尽管有这些限制，我们相信这些数据的CIED感染死亡率和相关的成本提供了有益的见解，因为他们正在使用目前的做法。

CIED程序与感染的医疗保险受益人招生与显著，依赖于设备的增加，在入院死亡率和长期死亡率，洛杉矶，和成本与未感染者相比，我们的工作表明。重症监护和药学服务的占一半以上的增量成本与感染，可以有针对性地减少CIED感染管理相关的成本。在出院后CIED感染患者的死亡率过高的病因尚不清楚，值得进一步调查。

通讯：穆罕默德R.苏海尔，医师，传染病，梅奥诊所的医学学院，罗切斯特，明尼苏达55905（sohail.muhammad @ mayo.edu）。

接受出版：2011年6月17日，。

发表时间：2011年9月12日。分类号：10.1001/archinternmed.2011.441

作者投稿：研究的概念和设计，编织“福布斯”，“福布斯”，苏海尔和勒纳。数据分析和解释：苏海尔，Henrikson，编织，“福布斯”，“福布斯”，勒纳和。起草的手稿：苏海尔，编织“福布斯”，“福布斯”，和勒纳。关键重要的知识内容的稿件：苏海尔，Henrikson，编织，“福布斯”，“福布斯”，勒纳和修订。统计分析：编织的“福布斯”，“福布斯”和勒纳。获得拨款：雷纳。研究监督：苏海尔和Henrikson。

财务信息披露：博士苏海尔TyRx公司已收到偿还其他研究，根据赞助的研究协议管理。博士福布斯TyRx公司已收到数据分析的咨询费用。勒纳博士已收到薪金和股权TyRx她编织的“福布斯”公司已收到来自TyRx公司的数据分析和咨询费用从其他数据分析项目的赞助商一个咨询费。

资金/技术支持：TYRX公司提供薪酬的支持，为她编织的“福布斯”，“福布斯”，博士和David J.赖特博士担任顾问，协助数据收集（女士编织“福布斯”），分析（女士编织“福布斯”和福布斯博士）和审查（博士赖特）。

前面的介绍：海报摘要介绍从这项研究的一部分初步结果是在2011年美国大学心脏病学科学会议提出，2011年4月5日，路易斯安那州新奥尔良市（会议1101/poster 138）。

额外的捐款：大卫J.莱特博士（为乌干达试验做审计的威斯塔特，马里兰州罗克维尔市），进行数据的统计审查。

作者背景：传染病科，梅奥诊所的医学学院，罗切斯特，明尼苏达州（博士苏海尔）;心脏科，马里兰州，巴尔的摩约翰霍普金斯大学（博士Henrikson），马里兰州银泉编织的“福布斯”卫生研究院（女士编织的“福布斯”和福布斯博士）美国天主教大学，华盛顿特区（博士福布斯）; TYRX公司，万茂路口，新泽西州（博士勒纳）。