膝关节痛的影像学诊断
2013-04-16 08:59:49   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　膝关节疼痛在临床上比较常见，其可以分为外伤急性疼痛和慢性疼痛。除了详尽的病史询问和体格检查外，选择合理的影像学检查非常重要。本文将详细介绍与鉴别诊断，下期将继续介绍肿瘤、结晶性关节炎及感染性关节炎所致膝关节痛的影像学表现与鉴别要点。

　　膝关节痛的影像学诊断

　　如何选择影像学检查

　　X线平片 X线平片是评估膝关节外伤或慢性疼痛首选的影像检查。膝关节有良好的天然对比，X线能够对膝关节骨质情况做出整体评估。但由于X线是重叠影像，且软组织分辨率低，因此可能会遗漏某些轻微骨质病变和软组织病变，必要时应选择CT或MRI作为X线的补充影像检查。

　　CT CT是断层成像，且与X线相比具有较高的软组织分辨率，能够发现X线漏诊的一些微小骨折，并且对于制定手术计划有比较大的价值。

　　对于慢性膝关节痛，尽管CT相对于X线检查来说可以更好地显示解剖结构和骨质病变，比如骨质破坏，软组织晶体沉积等，但CT增加的诊断价值并不多。

　　磁共振成像（MRI） MRI具有良好的软组织分辨率，对于膝痛的诊断价值很高。

　　膝关节外伤时，MRI可以显示X线不能显示的隐匿性骨折、骨挫伤、软骨损伤、韧带和肌腱损伤、半月板损伤和关节积液或积血；对于慢性膝关节痛，MRI可以更好地评估半月板、韧带、滑膜等软组织病变及骨髓病变。因此MRI被推荐作为X线检查以外的最重要的影像学检查手段。但是某些病理组织，例如钙化在MRI上无信号，有时可能引起漏诊或误诊，因此，MRI必须结合X线才能做出正确诊断。

　　膝关节痛常见病因的影像学表现

　　退行性骨关节炎

　　退行性骨关节炎多见于中老年人，一般情况下X线即可满足临床诊断需求，在X线上表现为关节间隙狭窄、关节面增生硬化，关节面下小囊变，关节缘和胫骨髁间棘骨质增生；有时伴关节游离体，表现为关节腔内不规则致密影（图1，即3月5日02版）。

　　退行性骨关节炎早期在X线上可能无阳性表现，而MRI可较早显示关节软骨的退变及关节面下骨质水肿，有学者认为MRI发现的骨质水肿可能与患者的疼痛密切相关。

　　外伤

　　X线平片可满足大部分外伤骨折的影像学评估，但在某些情况下须进一步行MRI或CT检查。

　　当X线平片发现髌上囊和软组织明显肿胀时，须行MRI检查排除关节内韧带损伤；若X线平片发现撕脱骨折时，应行MRI确定有无相邻韧带撕裂；X线阴性但患者临床症状非常明显时，须行MRI明确有无隐匿性骨折或软组织损伤；少数复杂骨折或者制定手术计划时须行CT进一步检查。

　　半月板损伤

　　半月板损伤可发生于急性外伤后，也可由慢性退变导致。半月板损伤在X线或CT上均无法显示，而MRI是诊断半月板损伤的最准确的影像学检查。正常半月板在MRI各个序列上均表现为均匀低信号，典型的半月板损伤在质子加权像上表现为线状或条片状高信号，高信号达关节缘则考虑为半月板撕裂（图2）。

　　韧带和肌腱损伤

　　MRI是诊断韧带和肌腱等软组织损伤最有价值的影像学检查。T2加权像是观察韧带和肌腱病变的最佳MRI序列，正常韧带和肌腱在T2加权像上表现为均匀低信号，损伤时局部表现为高信号，韧带或肌腱不连续时提示完全撕裂（图3）。

　　髌骨软化和半脱位

　　髌骨软化症指各种慢性损伤引起的髌骨软骨肿胀、侵蚀、碎裂等病变而产生的一系列症状，表现为膝痛或疲软无力，以上下楼梯最为明显。早期髌骨软化在X线平片上常无异常，髌骨软骨破坏后，与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，逐渐形成髌股关节的骨关节病，在X线上表现为髌骨后缘皮质硬化，关节面下小囊变及髌骨缘骨质增生。MRI可清楚显示关节软骨，因此可以敏感地发现髌骨软骨的早期病变（见《中国医学论坛报-全科医学周刊》3月12日02版）。

　　髌股关节的不稳定是引起髌骨软化的常见原因，临床上通常需要膝关节正位、侧位及髌骨轴位像来评估髌骨位置和髌股关节，可以在髌骨轴位片上观察髌股关节内外侧间隙是否对等来判断有无髌骨半脱位（图4）。

　　■ 影像学

　　膝关节疼痛在临床上比较常见，其可以分为外伤急性疼痛和慢性疼痛。本报3月26日刊登了膝关节痛的影像学诊断（上），本期我们继续介绍膝关节痛其他几种常见病因的影像学诊断与鉴别诊断。

　　肿瘤

　　膝关节是原发骨肿瘤的好发部位，常见的恶性肿瘤为骨肉瘤，常见的良性肿瘤为骨软骨瘤和骨巨细胞瘤。

　　骨肉瘤 骨肉瘤好发于15~25岁，X线基本表现包括棉絮状、针状高密度瘤骨、边界不清的骨质破坏、骨膜增生（Codman三角）和软组织肿块（图1）。

　　骨软骨瘤 骨软骨瘤表现为长骨干骺端向外突出的骨性突起，内可见骨小梁，皮质与骨干皮质相延续（图2）。

　　骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤表现为长骨骨端的偏心性骨质破坏区，局部膨胀呈多房皂泡状改变，一般不伴有骨膜反应及软组织肿块（见《中国医学论坛报-全科医学周刊》3月19日02版）。

　　结晶性关节炎

　　结晶性关节炎包括痛风性关节炎和假性痛风。

　　痛风性关节炎 痛风性关节炎好发于40岁以上的男性，女性少见，常首发于足第一跖趾关节，膝关节也可受累，但很少为首发关节。X线表现为膝关节腔内或周围软组织高密度痛风结节，随病程进展可出现关节骨质破坏，CT对显示关节周围钙化结节及骨质破坏更有价值。

　　假性痛风 假性痛风是焦磷酸钙双水化物结晶沉着于关节软骨和软组织所致的关节炎，男女发病率相似，老年人多见，多发生于膝关节等大关节。X线表现为关节软骨、半月板及软组织多发点状和线状钙化（图3）。

　　感染性关节炎

　　感染性关节炎往往有典型临床症状，X线检查不敏感，早期在X线上很可能无阳性发现或者仅表现为非特异的软组织肿胀。MRI对滑膜炎症和骨髓炎性水肿非常敏感，可显示早期关节感染。在压脂T2加权像上，滑膜炎症表现为滑膜增厚，信号增高；骨髓水肿表现为片状高信号（图4）。