冠状动脉造影“帮手”IVUS，您用对了吗？
2012-09-20 18:55:14   来源：37度医学网   作者：郭宁  评论：0 点击：

　　冠状动脉（冠脉）造影一直是诊断冠脉狭窄的主要方法和标准，但很多病理研究表明，冠脉造影所 提示的影像与病理解剖结果有较大差异，如在造影显示的正常节段常有动脉粥样硬化斑块存在；而血管内超声（IVUS）通过对血管横截面上管壁和管腔的定性及 定量分析，可对病变进行全面和准确的评价，并且优化介入治疗结果。因此，近年来IVUS已成为冠心病介入诊断及治疗中必不可少的工具之一。

　　尤其在诊断过程中，IVUS因可以精确评估病变严重性、斑块负荷和形态，以及发现一些造影不能发现的问题（如血栓、斑块破裂）等而越来越被广泛 应用；但同时，也存在一些不恰当使用的问题，例如，在没有确切缺血依据的情况下，直接应用IVUS去找病变及斑块；或是冠脉造影发现临界病变时，单纯应用 IVUS测量最小管腔面积（MLA），而不去评估其他功能学的缺血依据。

　　当前IVUS的适用标准

　　众所周知，指南是基于大量循证医学证据制定。但对于某些特定患者或临床情况，由于缺乏大规模临床随机研究，指南并不能提供合适的建议或仅有C级 证据的建议（专家经验）。而适用标准(AUC)恰是针对各种具体的临床情况提供指导性意见，以便能合理有效地使用医疗资源及提供更好的医疗服务质量。

　　近年来，因医疗技术快速发展，出现了众多有创/无创心血管影像技术。为合理使用这些技术，5月9日，美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心 血管造影与介入学会(SCAI)联合其他10个专业学会共同发布了首个系统的诊断性心导管术适用标准，发表于《美国心脏病学会杂志》 （J Am Coll Cardiol）。

　　这一标准对166种临床情况的心导管检查（包括冠脉造影、冠脉血流动力学测定、左右心导管检查与血流动力学测定、心肌活检等）的指征进行了详细 说明。按积分权重评分后，75种被认为是心导管检查的合适指征（7～9分），49种指征不确定（4～6分），42种属不合适指征（1～3分）。在这些临床 情况中，包括了IVUS的应用指征（见下表）。

　　评估左主干临界病变：IVUS十分重要

　　因为左主干长度相对较短、位置较固定，通过冠脉造影不易显示。

　　包括冠脉手术研究（CASS）在内的三项研究发现，不同中心、不同冠脉造影术者对于左主干病变狭窄程度的判断存在明显差异，仅对1/4~1/3的病变有一致意见；与血流储备分数（FFR）对照，仅有约50%的病变判断准确。

　　此外，作为生理学检查方法金标准的FFR，应用于左主干病变时常受到非左主干病变干扰，如前降支或回旋支近端的严重狭窄，因此，FFR在左主干 病变中难以准确实施。而IVUS由于能直接对左主干成像并进行精确测量，因此在评估冠脉造影发现的不明确左主干病变时有重要价值。

　　评估非左主干临界病变严重性：IVUS尚无固定标准

　　评估冠脉造影中非左主干临界病变严重性时，IVUS作用不十分确定。

　　1999年，塔卡西（Takagi）等在《循环》（Circulation）杂志上发表了MLA 4 mm2与FFR的研究，显示预测FFR＜0.75的最佳MLA界值为3 mm2；而最近多项研究显示，预测FFR＜0.75的最佳MLA界值为＜3 mm2。

　　2011年，康（Kang）等在《循环：心血管介入》（Circ Cardiovasc Interv）杂志上发表的研究显 示，2.42 mm2为最佳MLA界值；阿恩（Ahn）等人在《美国心脏病学会介入杂志》(J Am Coll Cardiol Intv )上发表的研 究结果为2.1 mm2。

　　为何不同研究的最佳MLA界值不同呢？

　　《欧洲介入》（Eurointervention 2011，7:225）刊登了本多（Ben-Do）等对此问题的回答：假设 FFR=0.75，参考血管直径为2.5~3.0 mm时，最佳MLA界值为2.57 mm2；血管直径3.0~3.5 mm时，最佳MLA界值为 2.88 mm2；血管直径＞3.5 mm时，最佳MLA界值为3.7 mm2。

　　因此，随着参考管腔的增粗，最佳MLA界值也增大，以某一个MLA标准作为是否进行血管干预的指征可能不够准确。

　　使用IVUS的其他标准

　　对于准确判断冠脉造影不明确的特殊病变形态，IVUS的重要性毫无疑问。例如，冠脉造影显示的充盈缺损，IVUS检查可能为血栓或钙化小结；冠脉造影显示的动脉瘤，IVUS可能提示为巨大的破裂斑块。

　　此外，对于支架置入前测量参考血管管腔大小、病变长度；支架置入后发现支架贴壁不良、膨胀不全、边缘夹层及随访时有无支架断裂等时，通过使用IVUS，则可以提供准确信息。