心脏介入放射性损伤的防护与责任
2012-03-18 10:29:24   来源：   作者：  评论：0 点击：

长期接触放射线对身体有害，而从事心脏介入工作的医务人员长期在放射线下工作，因此需要提高防护意识，患者、术者本人、助手、护士和技师，都将在术者的“脚下留情”中获益。

　　新型的大型X光机拥有更好防护装置，对术者和患者更安全，我们无需过于惧怕，但必须做好防护，尽量减少不必要的照射。总之，既然我们选择了心脏 介入这一职业，无法逃避放射线，那就应学会如何在尽量少的放射线下完成工作。客观地说，对于一位术者，如果能实施良好的放射防护措施、懂得把握合适的介入 操作以及综合考虑患者各项风险因素，那么，无论术者还是患者都不会发生灾难性的放射性损伤。

　　放射性损伤风险评估

　　术前筛查放射性损伤高风险人群

　　放射性损伤高风险人群主要有：① 体重＞150 kg；② 手术过程复杂［如慢性完全闭塞病变（CTO）］；③ 最近在上胸部以上进行过放射治疗者；④ 分期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者（2个月内进行同1支血管PCI或1个月内进行另1支血管PCI）。

　　除此之外的危险因素有吸烟、种族差异 (浅色毛发者)、某些疾病（如甲亢、糖尿病、自身免疫疾病/结缔组织病等）。另外，抗肿瘤药可能增加放射敏感性。

　　选择手术入路

　　经桡动脉入路与经股动脉入路所摄入的放射线剂量是否存在差异，还在争议中。较早期研究认为，经桡动脉入路比经股动脉入路摄入的放射线剂量明显增 加，且熟练的术者与新手在操作时摄入的放射线剂量也存在明显差别。而近年来，随着桡动脉技术的不断成熟/术者学习曲线明显缩短，有新近研究证实，两种入路 的放射线剂量已无明显差别。

　　在2009年经导管心血管治疗（TCT）会议上，来自英国斯塔福德郡大学医院的吉姆·诺兰（Jim Nolan）报告的研究显示，对单支血管PCI和多支血管PCI分别进行经桡动脉入路与经股动脉入路的比较，发现所用透视时间和放射线剂量无显著差异。

　　监测放射线剂量

　　评估放射性损伤风险有以下放射线剂量参数：

　　● 评估皮肤损伤常规使用 参照点剂量（RPD）；

　　● 评估放射线致癌风险使用比释动能-面积乘积(KAP)；

　　● 皮肤剂量峰值 （PSD）是潜在皮肤损伤的最佳参数，但现在无法实现实时监测，也没有合适方法提供围术期指导，因此有人提出换用空气比释动 能基准点（RPAK）作为实时监测参数及随访依据，如剂量在5000 mGy内较安全，风险获益比相对合理，若高于7000 mGy则须增加随访。

　　巴尔特（Balter）等在《放射学》(Radiology 2010，254：326)杂志报告皮肤照射剂量>5 Gy有临床意义。

　　目前心导管室进行放射线剂量监测技术仍不成熟，大多数心导管室介入医生通过透视时间来计算某次介入手术的放射线剂量，实际上，透视时间不能作为可以应用的放射性损伤风险评估参数的替代。

　　但是，关于医务人员和患者暴露在放射线下的安全剂量尚不清楚，因而至今并没有对介入治疗应该使用多少放射线剂量给出可执行的限制性规定。

　　放射防护策略

　　养成良好的工作习惯

　　所有工作人员进入导管室均应身着铅衣，术者如发现导管室内有工作人员未着铅衣，应在此人离开导管室后才踩脚闸。

　　护士/技师在放射线机旁帮助照顾患者时，术者应停止使用机器（抢救时除外），待其离开后再继续进行。

　　另外，应按照较理想的方式使用放射线仪器。

　　调整床板和探测器位置

　　术者应尽量升高床板至最接近探测器的地方，使患者尽量贴近探测器（图1），能减少患者放射线的摄入量，减少放射线对患者的损害。

　　选择较低剂量透视模式、监测剂量提醒装置

　　长时间选择高剂量透视模式，虽然能获得更佳图像质量，但放射线剂量无疑会相应增加（图2）。

　　因此，如果条件允许（图像基本清晰），尽量选择在较低剂量透视模式进行操作，且不要过于放大影像，在不影响操作的情况下，尽量减少脚闸使用时间（即在不需要时及时松开脚闸），这样可明显减少放射线剂量。

　　国外文献建议，应在导管室内加装放射线照射剂量累计显示器（图3）。在导管室内工作时，放射线照射剂量累计显示器应尽量放大文字并适当闪烁，提醒工作人员注意。

　　控制手术时间、变换投照体位

　　透视时间尽量少于50分钟，如果超过50分钟，术者应高度警惕此患者将来发生放射性损伤的可能性，应在介入术后的常规随访时予以重视。。

　　如果患者存在前面所述1个以上的风险因素，术者应当缩短手术时间和避免同一个投照体位，当全部风险因素均存在时更应给予足够重视。

　　有时外周血管迂曲成角增加了手术难度，从而增加了放射线投照时间。因此，如果事先知道是较高难度的介入手术，术者应避免选择不熟悉或较为困难的手术入路。

　　尽量不长时间使用高风险投照体位 (如：侧位/ 左前斜位+头位/尾位），并注意术中应经常变换患者体位。

　　开发网上监测系统

　　有专家在文献中建议，希望在不久的将来，研发人员能开发一种监测系统，通过网络由专业人士协助监测放射线剂量是否过量（由医护人员提供单位时间内接受的放射线剂量数据）、相关人员是否需要短暂休整等。