检验危急值及其标准化：问题及对策
2013-06-17 22:57:04   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

检验危急值也称为紧急值，是指患者处于危险边缘状态的实验室检验结果，此时需要医生给予及时、恰当的救治措施，否则就有可能出现严重后果，甚至出现无可挽回的生命危险。

　　这一概念最早由伦德伯格（Lundberg）于1972年提出，1990年他又将这一概念和规范要求做了详细阐述。1992年，美国临床实验室修正法案（CLIA’88）采纳了这一概念，并以法规的形式要求临床实验室建立检验危急值及检验危急值结果报告制度。进入21世纪后，美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）、美国病理家学会（CAP）、国际标准化组织(ISO)陆续将此制度作为实验室认可要求。目前，国家卫生计生委亦将危急值报告制度列入患者安全目标。

　　虽然危急值报告制度的必要性为大家所公认，但是由于各实验室对危急值的认识、检测系统及参考范围、患者病情构成、临床医生认知及相互沟通、危急值研究方法等等方面存在着差异，以至于目前全世界范围内危急值报告制度未能实现标准化。为此，笔者就危急值报告制度标准化问题的一些思考阐述如下。

　　检验危急值报告项目标准化

　　虽然国外如CAP公布了常用危急值报告项目，国家卫生计生委发布的患者安全目标也明确要求必须将“血钙、血钾、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间”等列为危急值项目，但实际工作中，由于各医院实际情况不同，报告的危急值项目千差万别。

　　魏源华等统计分析了国内包括10个三级甲等、2个三级乙等、4个二级甲等、1个二级乙等在内的17家医院检验危急值报告后发现，17家医院共设置有51种危急值项目，265个危急值，涉及临床生化、血常规、凝血功能、临床免疫、临床微生物、血气分析和杂项7个方面。265个危急值是否必需，是否真正“危及到生命安全”值得审慎思考。危急值项目过多，在实际工作中其可靠性、可执行性和有效性均难以保证。过多的危急值不仅增加了临床实验室的工作负担，也会干扰和影响临床医生正常的医疗工作。

　　2008年，CAP《临床实验室危急值清单》建议，将危急值项目按年龄分为成人、儿童和新生儿三组，以减少危急值报告。即便如此，在实际工作中也存在诸多问题。例如，肌酐超过危急值在大部分科室的确是危急的，然而对肾衰正在透析的病人却不尽然；甘胆酸升高对大部分病人可能并不危及生命，但对妊娠妇女，超过危急值却可能危及胎儿生命；血小板计数降低对即将进行大手术的病人可能是需要输注血小板的依据，但对肝硬化脾功能亢进、血液系统疾病病人,可能是其疾病发展的结果。

　　如此，检验危急值项目的选择和确定由各个医院自行设定是否科学值得思考。国家相关部门及行业协会应在广泛征求包括综合医院及各专科医院的检验科、临床科室、医院医政等部门意见的基础上，制定可操作的检验危急值项目研究评估计划，并以此进行前瞻性研究，最终制定出我国检验危急值项目选择指南或标准。

　　检验危急值报告限标准化

　　通过复习国内外文献，笔者认识到，确定检验“危急值报告限”是一个非常棘手和复杂的问题。由于医院性质不同，检验科仪器、检验原理、检验流程不同，患者构成不同，国内外检验危急值的设置都比较混乱。虽然1997年CAP公布了包括28个危急值项目、45个检验危急值的“临床危急值使用参数”，以供临床实验室制定检验危急值时参考，但2007年美国一项纳入163家临床实验室的调查研究表明，在血钾、血钠、血钙、血小板计数、白细胞计数、血红蛋白含量、活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间8项危急值中，除活化部分凝血活酶时间报告限外，1/3来源于已出版文献的结果，1/3由非检验科的医疗行政管理人员制定，另1/3来自包括国内研究、实验仪器生产商的建议或其他来源。我国危急值制定的模式基本是在国家卫生计生委或地方临床检验中心规定的基础上，检验科参考相关文献后提出，通过不同的方式与临床科室、护理部门、医政部门沟通讨论确定，最后以书面和电子版的形式发布。危急值报告限的随意性或不确定性可见一斑。

　　建立标准化的临床检验危急值报告限是十分必要的。一项纳入了37503个检验危急值的回顾性研究表明，如果将血糖危急值报告下限从＜3.3　mmol/L调整到＜2.5　mmol/L，那么，每年可降低5.7%的危急值报告。在这两个报告下限中如何进行恰当的选择，的确是一个挑战。过于宽松的报告限，或许能最大限度地发现具有潜在“生命危险”的因素，给临床治疗提供更大的机会，但有时也会干扰临床医生对病人的判断和治疗，对紧张的医疗资源也是一种负担。而过于严格的报告限又有可能使一部分疾病状态暴露于“危险的境地”而未被发现。

　　危急值识别、复检确认与报告标准化

　　及时识别和确认检验危急值在临床实际工作中是危急值报告制度流程的第一步。由于危急值项目复杂、危急值报告限数目众多、数值各异，以往单靠实验室技术人员人工识别检验危急值，漏识和误识率较高。随着自动化检测系统、实验室信息系统（LIS）以及各实验室自行开发的中间插件等广泛应用，检验危急值识别的错误明显减少。

　　危急值结果的复检确认是避免误报的重要保证。国外许多临床实验室都制定了复检规则，我国临床实验室似乎更重视对复检的要求。复检的概念包括两层含义：一是就原样本进行重新检测，以排除检验中的误差；另一是将危急值报告给临床后，根据病人情况，重新采集样本进行检测，以排除分析前误差。目前临床对此仍有争议。同一样本复检，如果前后两次检测结果都在误差允许范围内，可以报告危急值结果；如果两次检测误差范围较大呢？是以第一次的结果为准，还是以复检结果为准？

　　临床工作中，往往采用重新采集患者样本检测，但这可能延迟危急值报告。根增（Genzen）认为，在分析前和分析中质量控制得到保证的情况下，复检只会延迟危急值报告，降低危急值的临床使用价值。但由于缺少标准化，目前我国大部分实验室仍采用这一有争议的复检规则。

　　准确、及时、有效地将检验危急值报告给临床医生是一系列相关制度所要求的。报告方式有：电话、手机短信、微信、电子邮件或实验室信息系统－医院信息系统（LIS-HIS）等。大部分医院对住院病人和急诊病人基本能满足这一要求。而对门诊病人，危急值及时报告医生比较困难。通常实验室将危急值结果报告给医院医政部门，由其联系病人或医生，很大程度上影响了危急值报告的及时性。门诊检验危急值的报告制度目前是大多数医院危急值管理的真空地带，有待完善和标准化。

　　检验危急值跟踪、更新标准化

　　检验危急值必须根据临床实际情况定期修订。目前，大部分临床实验室在报告完危急值并作相应记录后，缺乏就该结果对临床治疗产生的影响（如继续原有治疗、针对该结果的治疗、改变治疗方案和病人预后等）进行前瞻性跟踪研究。如此，在危急值报告系统评估时或调查问卷上，很难获得量化指标作为更新和修订检验危急值的依据。虽然国家卫生管理部门和ISO15189均有定期评估危急值的规定，但是，却难以获得评估的方法、内容和标准的指导。

　　综上所述，检验危急值事关病人救治和医疗资源的有效使用。对于危急值检测，检验科是检测者、是医嘱执行者，而医生是危急值检测命令发出者和危急值报告的应用者。所以，检验危急值项目选择、危急值上下限值的确定不是检验科一家的责任，也并非检验科能够独立处理决定的。除了检验科，医护工作者是更重要的主体。最佳的解决办法是在国家相关行政部门或行业协会的组织领导下，由多家医学中心的临床检验专家、临床医生、护理人员、统计学者、医政管理者组成的研究团队，制定出符合国情的危急值报告标准化指导性文件，进而推进我国危急值报告的科学、合理、可行和有效。