联系临床提升心电图诊断价值
2012-09-18 22:30:31   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　黄元铸教授在本次“读图争锋赛” 主题报告中对一些疑难心电图，结合患者临床资料进行了深入细致的解析，为提高临床医师对心电图的识别和判断能力提供了宝贵的经验和建议。现选登报告的精华部分，希望读者朋友阅后能有所收获和提高。

　　知识需要储备！

　　实践才能提高！

　　要备而不用，不要用而不备！

　　——黄元铸教授

　　束支传导阻滞并或不并 AMI 的多面性表现及其临床意义

　　近年来的研究发现，与不合并束支阻滞（BBB）的急性心肌梗死（AMI）相比，AMI合并BBB者，不论左或右束支传导阻滞，其院内死亡率均明显增 高，合并持续性BBB患者的死亡率高于合并间歇性BBB者。AMI发病后新出现BBB者不仅其死亡率增高，且易并发心衰、心源性休克与室性心律失常。因 此，早期识别本类患者具有重要临床意义。早年文献强调，左束支传导阻滞（LBBB）可干扰左室正常顺序性除极，从而影响合并AMI的诊断，但这是源于过去 依靠出现病理性Q波来诊断急性心梗之故，而LBBB是否会掩盖STEMI的ST段改变则并无定论。基于上述观点，美国心脏病学会和美国心脏学会 （ACC/AHA）相关指南规定，临床上有急性心肌缺血症状的患者如心电图出现新的或推断为新发生LBBB者，应实施再灌注性治疗[经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）或溶栓]。

　　值得指出的是，多项回顾分析显示，上述病例中仅1/3伴有肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高而最终确诊为合并AMI。因此，按照指南操作可能会使 相当一部分患者接受不必要的再灌注治疗；另一方面，目前对AMI采取急诊再灌注治疗是根据临床及心电图表现而不是根据心肌肌钙蛋白（CTn）水平（AMI 发病后4小时内，血CTn水平可不升高）。因此，临床对有LBBB心电图表现的患者，判断其是否合并冠状动脉急性闭塞即STEMI应十分重视其临床症状与 过去心电图表现，对可疑病例宜进行急诊冠状动脉造影而不是盲目给予溶栓药物治疗，以策安全。

　　LBBB并或不并STEMI的多面性表现

　　Sgarbossa标准

　　1. ST段抬高≥1 mm与QRS波主波方向一致（5分）

　　2. V1~V3导联中任1导联ST段压低≥1 mm（3分）

　　3. ST段抬高≥5 mm，且与QRS波主波方向相反（2分）

　　（注：总分≥3分诊断LBBB合并AMI的特异性达90%，阳性预测值达88%。）

　　对Sgarbossa诊断标准的再认识

　　本标准公布于1996年，当时诊断LBBB合并AMI的根据是CK-MB升高而不是血管造影。应用本标准诊断AMI的特异性高，但敏感性较低 （30%~42%）。近年来使用急诊冠状动脉造影（而不是CK-MB）诊断AMI的研究显示，依据Sgarbossa心电图标准判断LBBB合并急性冠状 血管闭塞的敏感性并不亚于对室内传导正常STEMI的判断。据斯加尔博萨（Sgarbossa）本人研究，应用非同向性ST段抬高≥5 mm诊断LBBB 并STEMI的特异性低于应用同向性ST段抬高或ST段压低的诊断标准。

　　综上所述，新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段偏移常强烈提示合并AMI。

　　Smith标准

　　基于血管造影的研究资料（13例左前降支闭塞患者，对照组225例），史密斯（Simth）等建议LBBB合并左前降支阻塞的诊断标准为：ST段抬高 幅度与S波深度呈正比，ST段抬高幅度与S波振幅的比例≥0.25（V1~V4 导联中任一导联）。该标准诊断合并AMI的特异性为97%，敏感性为 92%。