骨髓病理分子生物学诊断
2013-05-26 12:06:06   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

急性髓性白血病（AML）是一种以造血干细胞获得性突变为特征的恶性克隆性疾病，由基因突变导致的细胞增殖、分化及凋亡途径的改变是AML的发病基础。随着近年来分子生物学的不断发展，以及AML研究的不断深入，分子生物学技术在AML患者的诊断、治疗、微小残留病（MRD）的监测及预后判断等多个方面均发挥了重要作用，已经成为白血病患者的常规检测项目之一，同时也为基因靶向治疗提供依据。

　　AML的诊断、治疗及预后

　　2008版的WHO白血病分类标准在形态学和免疫分型基础上增加了遗传学和分子生物学的分型标准，尤其强调了分子遗传学检测。新标准用伴有重现性遗传学异常的AML分型代替了法美英（FAB）分型，例如用伴t（8；21）（q22；q22）（RUNX1-RUNX1T1）的AML替代M2b等。

　　在AML患者中，有细胞遗传学改变者占55%，其余为正常核型AML，称为CN-AML。在临床治疗中，人们发现遗传学正常的AML患者，甚至是同一遗传学背景的AML患者在疗效及复发率方面也存在着显著差异。研究表明，这可能是因为部分AML患者同时伴有其他基因的改变，例如RUNX1-RUNX1T1 AML患者常伴KIT基因突变、PML-RARA AML患者常伴FLT3-ITD突变等。这些基因突变往往预示着患者预后不良。

　　因此，为了更好地判断预后，一些新的分子生物学标志物逐渐被用于临床。目前，将预后因子分为3类，Ⅰ类为信号转导通路相关因子如C-KIT、FLT3-ITD、FLT3-TKD、NRAS；Ⅱ类为细胞诱导分化相关因子如NPM1、CEBPA、WT1、ASXL1；Ⅲ类为表观遗传学相关因子如IDH1、IDH2、TET2、MLLPTD、DNMT3A。这些预后因子多见于CN-AML患者，在其预后判断中至关重要。

　　由于NPM1和CEBPA突变阳性的患者在遗传学、病理学、免疫学和临床方面具有独特的特征，因此2008版新修订的WHO分类标准将NPM1和CEBPA突变的AML各归为暂定的独立AML亚型，而FLT3、NPM1和CEBPA突变也已成为AML患者重要的预后参考指标。

　　MRD监测

　　近年来，白血病的完全缓解（CR）率有很大提高，同种或自体骨髓移植后患者的5年生存率已达40%～50%，但CR后复发仍是目前白血病治疗面临的难题之一。

　　研究显示，MRD与白血病复发密切相关，因此其监测尤为重要。传统的MRD监测方法有免疫组化、遗传学、流式细胞学、分子生物学聚合酶链式反应（PCR），其中荧光实时定量PCR（RQ-PCR）简单、快速、敏感、客观，尤其适用于MRD的动态监测。目前，可监测UNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11融合基因等指标。

　　分子生物学的优越性及进展

　　在AML分型诊断中，与其他传统分型方法相比，分子生物学方法最突出的优点就是敏感性高。临床上经常遇到染色体易位阴性而融合基因检测阳性的情况，其原因就是不同检测方法的敏感性不同。染色体常规显带过程繁琐，常常造成可供分析的分裂相过少，或在分裂相中未看到阳性易位染色体，从而影响了阳性率，其敏感性＜1%。而逆转录酶PCR（RT-PCR）和RQ-PCR的阳性率则分别可达到1/100000和1/10000。

　　除了传统的PCR法，高分辨率熔解法（HRM）、基于毛细管电泳的片段分析法和测序技术也广泛应用于白血病的检测中，绝大部分预后分子的突变检测依赖于这三种技术。前两种技术适用于大规模初筛，对初筛阳性患者再用测序法确定其基因突变类型。

　　第一代测序技术（Sanger法）是目前检测基因突变的金标准。近年来，第二代测序技术由于其高通量，以及在全基因组学、外显子组学及转录组学中的广泛应用，在白血病相关领域中的作用越来越重要，许多预后因子如DNMT3A、SF3B1、TET2等的发现就是依赖于该技术。