徐苓教授解读2011绝经管理指南
2011-11-28 17:28:53   来源： 丁香园   作者：  评论：0 点击：

在与旧指南比较的过程中，我们发现了2011IMS最新指南在构架、范围、核心等问题都有所变化，在安今益绝经管理专家顾问会中，大会主席徐苓对2011IMS最新指南进行了解读。以下Q代表2011IMS指南的一些变化问题，A代表徐苓主席的解读。

Q：从指南的题目来看与旧版指南就有所变化，那么变化在什么地方呢？

A：2011IMS指南从题目来看，绝经管理的范围扩大化了—从绝经后变为了绝经过渡期，强调了早期开始预防，与治疗窗相呼应。

Q：与旧版指南相比，2011IMS最新指南对WHI试验的部分解释结果不接受，这是因为什么原因呢？

A：WHI 是一个很大规模的随机对照临床试验，在循证医学证据方面应该是A级的证据。但其两臂都被提前叫停，其结果将HRT打入冷宫，影响极大。虽然04年及07 年，IMS都有对于WHI试验的相关评价，但直到2011年，才强调“IMS不接受对WHI试验结果的某些解释”的立场。2010年，美国内分泌协会也发 表科学声明，表明了相同的态度。经过重新评估后，WHI试验证据由A级降为B级。降级原因：脱落率过高（E+P组42%，E组53.8%）；试验人群年龄 过大，违背激素治疗适应症（平均63岁）；相当一部分人群在试验开始前用过雌激素，导致结果不准确。

Q：2011IMS指南赋予了激素补充治疗（HRT）治疗的一个什么样的地位呢？

A：激素补充治疗应当是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同对包括饮食、锻炼、吸烟和饮酒等生活方式的推荐一样。即HRT是一种健康的生活方式。

Q：在HRT治疗获益与不良事件上2011IMS指南有作何评价？

A： 在其治疗获益方面都提供了A级证据，包括缓解绝经期症状（血管舒缩、情绪、睡眠等）与关节肌肉痛、预防泌尿生殖道萎缩与骨质疏松、提高生活质量及延缓器官 衰老。 在其治疗的不良事件中，对大家所关注的也进行了阐述。1.在癌症方面，使用HRT治疗时不增加子宫内膜癌的风险（若有子宫应配合孕激素使用），对于乳腺癌 则是强调其的不确定性，但是可能的风险很低，<0.1%/年，属于罕见不良事件，而对于其他癌症则不增加不良事件的发生；2.在血栓栓塞和心血管疾 病当中，对冠心病的影响要根据治疗的时间窗而定，提示早期开始治疗有益，但对于年龄较大的则不提倡。在卒中事件中可增加风险性也可降低风险性，要依据用药 的具体条件而定，一般小于60岁的绝对风险小、非口服风险小。在有静脉血栓历史的患者，预期使用的剂量、年龄、体重有关，但是经皮使用效果更好。

Q：为什么对于乳腺癌的不良影响是不确定性的呢？

A：该不确定性是基于以下四点：

1. WHI研究乳腺癌绝对风险：E+P 1000名妇女5年增加0.8，E 1000名妇女5年减少0.7。 E+P乳腺癌再分析：初次HRT使用者风险没有增加！之前用过HRT组第五年增加，但第六年不增加。这个试验没有体现出随着时间和剂量增加，相关风险增加 的关系。

2. IMS关于乳腺癌的阐述的变化：2011年附录阐述增加了：“但在矫正了混杂因素后，这个增加没有统计学意义”。并强调了“增加乳腺癌风险很小（少于每年 0.1%，或者说是发生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式因素如肥胖、酗酒所带来的风险”。（见Slide乳腺癌的流行病学及危险因 素）

3. 基于乳腺癌发生率的分布来看，中国乳腺癌发病率较低，因此绝对风险可能会更低。不能直接把西方国家的研究结果拿到中国使用。

4. 从乳腺癌发生的本质来看，过程需要很长时间，激素治疗不是肿瘤的启动因素，是可能促进的因素。

Q：使用激素替代治疗的方法中，为什会着重提出孕激素的使用？

A： 首先孕激素可以对抗雌激素、保护子宫内膜。在HRT治疗时，只要有子宫，就要用孕激素。在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月不少 于10~14天。WHI中推荐使用的孕激素为安宫黄体酮。目前理想的孕激素要有以下作用：1.保护内膜—各种孕激素都有效 2.不影响雌激素的良好作用 3. 无其他不良作用 4.额外收益 。

根据目前孕激素的分类，我们重点关注的是屈螺酮（17α螺甾内酯），因为该孕激素活性接近天然孕 激素，与醛固酮竞争受体，从而发挥抗醛固酮作用，因此可以降低由醛固酮增多引起的心血管问题。安今益中就含有该种孕激素，在动物试验（小鼠模型中的子宫内 膜和乳腺效应的总结）中表明保护内膜剂量与刺激乳腺剂量相差很大，而屈螺酮在保护乳腺方面可能性更大；安今益还可以起到降脂、降压、降体重的作用，并且其 是FDA在WHI试验结果发布后批准的第一个HRT药物。

Q：徐苓主席简单概括了2011IMS指南的更新要点。

A：2011IMS 最新指南首先肯定了HRT治疗的获益：调整月经、缓解更年期症状、预防泌尿生殖道萎缩与骨折等，强度了早期开始使用（即治疗的窗口期）的益处，像在心血管 疾病方面和认知方面等好处；其次对副作用强调：1.在使用5年以内任何药物不增加乳腺癌风险，新型药物的开发有可能使乳腺癌风险最小化 2.不增加子宫内膜癌的风险 3.对于血栓形成高危患者可以经皮使用HRT治疗，降低该风险 4.HRT治疗不增加体重。

用四最总结就是最适合的时间（年龄<60岁，治疗时间窗）+最适合的方案（新型制剂，合理的途径） —>获益最大化+风险最小化。

这个是根据徐苓教授参加某药厂会议解读2011年 国际绝经协会（IMS）更新的《国际绝经协会对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议》录音整理稿。