为宫颈“糜烂”正名
2011-11-14 09:46:33   来源：   作者：  评论：0 点击：

“宫颈糜烂”曾经是医学教科书上对妇科检 查时肉眼所见宫颈外观的一种描述，认为其是慢性宫颈炎五种病理类型之一。然而随着阴道镜技术的不断发展和医学界对宫颈病理生理认识的不断提高，这一描述已 经在国内外学术界被废弃。然而，目前在我国，这一过时的概念仍然在许多医师的日常病史书写和诊断中频繁使用，甚至认为宫颈糜烂和宫颈癌有因果关系，以至于 给患者带来不少思想负担，并可能导致过度医疗。

　　这一描述如今改称什么名词？

　　在我国第7版《妇产科学》的前言中，已经提出取消“宫颈糜烂”病名，改称为“宫颈柱状上皮异位”，认为其不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。依据2010年9月出版的供8年制及7年制医学生使用的教材《妇产科学》第2版中所述，这一改变应称为“宫颈糜烂样改变”。

　　糜烂，病理学上指上皮脱落、溃疡形成，而我们肉眼观察到的这种宫颈改变大多数是生理性的柱状上皮移位。也就是宫颈管内鲜红色的柱状上皮向外移 位、取代宫颈阴道部光滑的鳞状上皮。当然，也有少数是病理性表现，如宫颈炎症时柱状上皮充血、水肿，或者宫颈上皮内瘤样变（CIN），甚至宫颈癌的表现。

　　需要强调的是宫颈糜烂样改变不一定是宫颈癌，且宫颈癌患者的宫颈也不一定是不光滑的。

　　遇见宫颈“糜烂”，如何进一步诊治？

　　在临床遇见宫颈糜烂样改变时，我们需进一步判断其病变的性质。生理性的可不干预，病理性的则可能需要进一步诊治。

　　目前宫颈病变的诊断坚持三阶梯诊断程序，第一阶梯：细胞学检查；第二阶梯：阴道镜检查；第三阶梯：宫颈组织学确诊。

　　第一阶梯 宫颈细胞学检查，这也是全科医师需要关注的重点。目前普遍采用薄层液基细胞学（TCT）和人乳头状瘤病毒（HPV）DNA检测，可以 用于普通的健康检查，目前大多数单位体检都已纳入。美国国立综合癌症网络（NCCN）建议性生活开始3年后、不晚于21岁开始进行筛查。而对于绝经后女性 这一筛查仍然很有必要。

　　基于我国的国情，并不是每位已婚女性都能享受到这一检查，一般人群也大多没有检查意识。即使在上海，虽然有一部分女性享受免费妇科和乳腺检查， 但仍有很多女性多年未行妇科检查。因此宫颈细胞学检查也可在患者出现白带增多、性交后出血等症状或普查发现糜烂样改变时进行。建议选用TCT，因传统的宫 颈巴氏涂片虽价格相对低廉，但受技术本身的限制，假阴性率较高（15%～40%）。

　　据2004年中国癌症研究基金会建议的筛查策略，筛查的起始年龄在发达地区可在25~30岁，欠发达地区35~40岁，每年一次，连续2次正常 者可延长间隔至3年，连续两次HPV-DNA阴性者，可以延长间隔至5~8年。对于高危人群起始年龄可提前。一般＞65岁的女性可终止筛查。至于筛查方 案，建议TCT和HPV同时检查；技术条件一般的医疗机构可使用传统巴氏涂片和HPV检查；对于条件差的医疗机构，可以肉眼观察，但同时需行冰醋酸染色和 碘染色，并强调即查即治。

　　对宫颈细胞学检查和HPV检查均未提示异常病变的患者，可以和正常人群一样定期随访、复查体检即可。对于仅HPV阳性而细胞学无异常者可定期随 访，积极者也可行阴道镜检查，必要时行多点活检或者宫颈管内搔刮，若仍无有异常发现则定期复查随访。对细胞学检查发现不典型鳞状上皮病变或者鳞状上皮内病 变的患者，须行第二阶梯甚至第三阶梯的检查。

　　第二阶梯 即阴道镜检查。

　　第三阶梯 即宫颈组织学检查。该阶梯需经过培训的、有经验的医生进行规范细致的阴道镜检查并初步发现可疑病变后，在阴道镜检查的提示下进行多点 活检，甚至宫颈管内搔刮术，必要时进行宫颈环形电切除术（LEEP）以获取更多的宫颈组织。CINⅠ级患者可结合HPV检查结果进行物理治疗，对CIN Ⅱ~Ⅲ级甚至原位癌患者，可以进行LEEP术或者宫颈锥切甚至全子宫切除治疗，术后进一步随访细胞学和HPV情况。

　　正确认识HPV感染

　　之所以人们对“宫颈糜烂”如此恐慌，大多还是因害怕宫颈癌这一妇科常见的恶性肿瘤。

　　目前的研究显示，宫颈癌是一种由HPV感染导致的疾病。HPV是一种很常见的病毒，是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。预防HPV感染可以预防宫颈癌的发生。

　　HPV 感染在30岁以下性活跃的年轻女性中有很高的感染率，终身累计概率可达40%。但并不是所有感染的女性都会发展成宫颈癌。因这种感染通常是一过性的，多数可以自身清除，平均清除的时间在8个月左右。

　　只有持续感染HPV的患者才可能发展为癌前病变（即CIN）甚至宫颈癌。

　　一般认为，若HPV持续感染平均超过8~24月，则会发展为各级CIN，再平均超过8~12年才会发展为宫颈浸润癌。因此，并非每个感染的人都 会发展为宫颈癌。病程一般和病毒的类型以及过早性生活、多产、多性伴、吸烟、口服避孕药、生殖器单纯疱疹病毒（HSV）2感染等因素有关。

　　此外，宫颈癌也并非都是不治之症。通过常规检查，尽早发现，尽早治疗，依然可以治愈。

　　因此，在患者的经济条件允许情况下，HPV检查可以和TCT检查同时进行，作为宫颈疾病进一步诊治和后续随访的重要指标。

　　如何诊治担忧“糜烂”的人群

　　对并无HPV感染，也无各级CIN病变仅有宫颈糜烂样改变体征而又十分担忧的患者，医师该如何诊治呢？

　　首先，医师需要和患者耐心解释这一体征发生的原因。“糜烂”的面积和是否癌变并无关系，主要和病变的性质有关。面积大的不一定癌变，看上去光滑的也不一定没问题。

　　其次，要结合病人的症状进行诊治。上面提到了“糜烂”大多是由颈管内的柱状上皮向外移位造成。在特定的条件下这种移位是不容易再“移”回去的。 并且柱状上皮具有一定的分泌功能，质脆，部分患者的确会出现白带增多、合并感染以及性交后出血等表现。因此在经过如前所述的各项检查排除CIN这一癌前病 变和癌变后，针对症状，可以给予一些物理治疗（如激光、微波、冷冻等）。需再次强调的是，因为HPV感染是宫颈癌的主要原因，肉眼不可见的颈管内仍然有发 生癌变的可能，即使宫颈光滑的女性仍然需要按照诊疗规范常规定期进行宫颈细胞学检查并结合HPV DNA检查进行筛查。

　　对于生理性柱状上皮移位合并感染的患者，需要进行抗炎治疗。若为淋球菌或者衣原体感染，须针对病原体使用抗生素。对于合并阴道炎的患者须同时治疗阴道炎。性伴侣应同时治疗以减少交叉感染和复发。

　　对那些担心“重度糜烂”而心理负担过重的患者，广大医务人员应做好耐心的健康宣教。其实她们所担心的主要还是会不会癌变。应首先要告诉她们宫颈 癌的高危因素主要是持续存在的HPV感染，协同的因素还有性生活过早、多次妊娠分娩、多性伴、吸烟、口服避孕药、HSV2感染等。此外，也并非有了这些高 危因素者就一定会癌变。

　　医师要劝导患者进行定期的规范筛查，有白带增多、白带异味、阴道排液、阴道不规则出血、接触性出血的要及时就医，并解释其实大多数这些症状的病因还是炎症。

　　疾病重在预防，教育患者在日常生活中提高健康保健意识，有症状者须及时就医，没症状也要定期规范体检。并且要教育广大女性洁身自好，注意性卫 生，保持阴部清洁，平时应用干净、消毒的卫生巾、卫生纸；也要求其向配偶宣传性乱的危害性；避免早婚、早育、多产现象；宫颈癌可以通过筛查得到早期诊治。

作者：上海同济大学附属同济医院妇产科 赵勇锋 童晓文