盆腔炎性疾病若干问题的新认识
2009-05-26 20:35:56   来源：   作者：  评论：0 点击：

盆腔炎性疾病 
    用盆腔炎性疾病取代以往的盆腔炎症，一是与国外英文名称pelvic inflammatory disease(PID)相一致；二是强调是一组上生殖道感染性疾病的总称，而非单一部位的单一疾病。第7版《妇产科学》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎，不再阐述慢性盆腔炎。其依据有：① 慢性盆腔炎的概念及诊断比较模糊，国外教科书很少提及慢性盆腔炎。② 以往诊断的慢性盆腔炎，可能包括不典型或隐匿性盆腔炎性疾病．也可能包括盆腔炎性疾病后遗症。有研究显示．有些慢性盆腔炎组织中找不到病原体，仅为组织增生、粘连、瘢痕形成的后遗症改变。③ 过去认为的慢性盆腔炎再次发作，病灶细菌培养结果显示，实际是再次的盆腔感染。④慢性盆腔炎无有效治疗方法，且有些治疗方法尚有争议。 
    盆腔炎性疾病的病原体来源：①外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。② 内源性病原体，包括需氧菌及厌氧菌。感染特点是混合感染，表现为性传播疾病病原体常同时伴有内源性病原体感染．而内源性病原体又多为需氧菌及厌氧菌的混合感染。

    盆腔炎性疾病高危因素有性传播疾病高危因素和内源性感染高危因素；不良性行为及下生殖道性传播疾病导致盆腔炎性疾病发生率增高；宫腔内手术操作未注意无菌操作或原有下生殖道感染，可导致盆腔炎性疾病发生。性卫生不良、经期性交等增加内源性感染危险。

   不同部位炎症的共同病理特点为局部充血、水肿、炎性渗出、坏死，组织脱落。下生殖道的病原体经官颈黏膜面上行到达子宫内膜，随病情进展，进一步到达输卵管，引起输卵管炎或输卵管卵巢炎；病原体通过输卵管口或输卵管浆膜面累及腹膜，导致盆腔腹膜炎。病原体还可经淋巴管进入盆腔结缔组织引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。病情严重或抵抗力极差时．可能出现败血症及脓毒血症，目前抗生素的合理使用，败血症及脓毒血症已少见。

   临床表现差异较大，过去经典教科书描述盆腔炎的表现为高热、下腹痛、阴道分泌物增多；查体下腹部压痛、反跳痛及肌紧张；盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；官颈充血、水肿，官颈举痛；宫体稍大，有压痛；子宫两侧压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。实验室检查血白细胞明显升高。目前这种典型的盆腔炎性疾病已少见．大部分盆腔炎性疾病为不典型或隐匿性盆腔炎。临床表现不明显，尤其是沙眼衣原体感染，这与衣原体致病机制有关。

   衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性。感染后引起的交叉免疫反应能够损伤输卵管。衣原体长期存在或反复感染。所致迟发超敏反应能加重输卵管损伤。衣原体感染症状虽不明显。但常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏。并可引起盆腔广泛粘连。临床医师应予重视。
   盆腔炎性疾病的诊断有临床诊断及腹腔镜诊断。主要是临床诊断。由于临床表现差异较大，临床诊断准确性不高。临床正确诊断比较困难。延误诊断又会导致盆腔炎性疾病后遗症的产生。正确解读2006年美国疾病预防控制中心推荐的盆腔炎性疾病诊断标准，提高对疾病的认识，对可疑患者做进一步评价。及时治疗，减少后遗症发生具有重要意义。 
    最低诊断标准提示，在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，出现下腹痛，并可以排除其他原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。不能简单地根据最低诊断标准而无其他条件，诊断为盆腔炎性疾病。附加标准可增加诊断特异性，多数盆腔炎性疾病患者有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物涂片见到白细胞，若官颈分泌物正常且镜下未见白细胞．诊断盆腔炎性疾病需慎重。特异标准基本可以诊断盆腔炎性疾病，除超声检查外，均为有创检查或费用较高。此标准仅适用于一些有选择的病例。

   腹腔镜诊断盆腔炎性疾病标准：①输卵管表面明显充血。②输卵管壁水肿。③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确。并能直接采取感染部位分泌物做细菌培养，但对所有盆腔炎性疾病患者进行腹腔镜检查不实际。腹腔镜对子宫内膜炎不敏感，对轻度的输卵管炎准确率也较差。

   在做出盆腔炎性疾病的诊断后，需进一步明确病原体。2006年美国疾病预防控制中心推荐对所有盆腔炎性疾病患者筛查人免疫缺陷病毒。
   盆腔炎性疾病抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时和个体化。盆腔炎性疾病的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分．抗生素应采用广谱及联合用药。了解常用抗生素的抗菌谱有利于理解联合方案中抗生素的配伍。

   青霉素类：对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用较强。对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，容易产生耐药。第一代头孢菌素对革兰阳性球菌抗菌作用强．对革兰阴性杆菌虽有抗菌作用，但对其13一内酰胺酶的抵抗力较弱。革兰阴性菌较易耐药。第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低。第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素．对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更强，可用于对第二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌株。值得提出头孢噻肟钠、头孢替坦二钠对厌氧菌有效。第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱。

   氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性杆菌。大环内酯类：敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体。四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体。喹诺酮类：对革兰阳性菌及革兰阴性菌作用较强。但无抗厌氧菌作用。硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染。其他：克林霉素及林可霉素抗厌氧菌作用强。

   抗生素联合治疗方案：
      　　头孢曲松钠／头孢噻肟钠+多西环素+甲硝唑：克林霉素+庆大霉素+多西环素；氧氟沙星／左氧氟沙星+甲硝唑；氨苄西林／舒巴坦+多西环素。
      　　手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。国外近年报道，对抗生素治疗72
      h无效的输卵管卵巢脓肿应用经皮引流技术(在影像学检查指引下经皮引流技术)及Trocar引流技术，获得较好的治疗效果。
      　　盆腔炎性疾病未得到及时正确治疗．可能会发生一系列后遗症，常见后遗症有不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作。患者治疗3日临床症状应改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。若症状无改善，应进一步检查，重新进行评价，必要时手术探查。对沙眼衣原体感染者，可在治疗后4～6周复查病原体。

      　　2006年美国疾病预防控制中心建议，对盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。认为这种检查和评价是必要的，因患者有再感染危险，且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体。淋病或沙眼衣原体感染引起的盆腔炎性疾病者的男性性伴常无症状。无论患者分离的病原体如何．均应对患者的性伴至少按无并发症淋病及沙眼衣原体感染进行经验治疗。

      　　中国部分学者认为，目前对所有盆腔炎性疾病患者的性伴侣，常规按无并发症淋病及沙眼衣原体感染进行经验治疗可能尚有困难，加之在中国盆腔炎性疾病中淋病及沙眼衣原体感染的流行状况尚不明确。