年轻乳腺癌患者 将生育希望“雪藏”
2012-08-20 18:13:25   来源：医学论坛网   作者：彭红梅  评论：0 点击：

如何保存生殖功能，对年轻未育的乳腺癌患者来讲具有重要意义，乳腺癌预后的不断改善使患者生存期延长，化疗导致的生殖功能受损、卵巢早衰等因素对患者生活质量的影响，逐渐引起学界的重视。

　　在乳腺癌治疗同时，如何减轻化疗药物对卵巢功能的损伤、保存生殖细胞（卵母细胞）是值得深入探究的，本文从生殖内分泌学角度，介绍当前进行生殖功能保存的可行性和方法。

　　胚胎冷冻保存

　　胚胎冷冻保存法的相关技术（试管婴儿技术）在临床应用已近30余年。胚胎对冷冻复苏过程耐受性较好，程序化冷冻单个胚胎复苏，妊娠分娩率达18%~20%；多个冷冻胚胎复苏，累积妊娠率达60%或更高。但是，患者的肿瘤治疗要延后，且多个卵泡生长可带来一过性的雌激素水平升高，对患者存在一定的风险。

　　此外，卵巢刺激方案至关重要，获得足够数量的卵母细胞、同时避免雌激素水平太高以减轻对乳腺癌的刺激，是最为理想的结果。常规卵泡刺激素（FSH）方案，血雌激素水平可达20000 pmol/L或更高，不利于乳腺癌患者。

　　奥克塔依（Oktay）比较了他莫昔芬、他莫昔芬/低剂量卵泡刺激素（FSH）方案、来曲唑/低剂量FSH三种方案，发现应用第三种方案，获卵数量高、雌激素水平最低，是理想的乳腺癌患者接受体外受精（IVF）的卵巢刺激方案。

　　卵母细胞冷冻保存

　　卵母细胞冻存指冷冻保存成熟的卵母细胞，这较精子冷冻和胚胎冷冻技术困难许多。成熟卵母细胞对温度变化极敏感，冷冻复苏过程易导致卵母细胞染色体数目异常，透明带变硬，使冷冻后的卵母细胞只能单精子卵泡浆内注射受精。

　　虽经多年努力，该技术从最初程序化缓慢降温-快速复温方案到后来的玻璃化冷冻方案，复苏的结果仍不尽人意，每个复苏后卵母细胞的胚胎出生率仅有1%~2%，远低于未冷冻卵母细胞。

　　与胚胎冷冻一样，多个成熟卵母细胞的获得须通过FSH刺激获取卵母细胞，通常1位患者只有1次获取机会，能用于冷冻保存的卵母细胞数目非常有限，加之复苏后成功率较低，该方法保存生殖功能的价值有限。

　　迄今为止，全世界冻卵复苏后，成功妊娠分娩的婴儿不足1000例。

　　卵巢组织冷冻保存

　　卵巢组织冷冻保存从理论上讲，是最理想的生殖功能保存方法，一次性保存大量未成熟卵母细胞，经腹腔镜或超声活检获取卵巢皮质，不延误疾病治疗，但目前尚处于实验阶段，使用程序化慢冻和玻璃化冷冻两种方法 。

　　程序化慢速冷冻法

　　程序化慢冻采用低浓度冷冻保护剂，在程序化冷冻仪的控制下缓慢降温，使细胞充分脱水。

　　目前，使用较多的是Oktay提出的经典方案或在此基础上做一定改进，经该方法保存的卵巢组织经自体移植后，已有成功分娩的病例。

　　2004年，多内（Donnez）等首次报道1例Ⅳ期霍奇金淋巴瘤患者，化疗前程序化慢速冷冻保存卵巢组织，解冻后原位移植，获得自然妊娠并正常分娩1例健康女婴。

　　玻璃化冷冻法

　　玻璃化冷冻是较新的保存技术，降温速度可超过1500℃/min，使胞质内外的水物质迅速通过5~15℃的冷冻敏感区，最大限度地降低了细胞损伤。

　　经典的玻璃化冷冻是将卵巢组织经冷冻保护剂脱水后，装入容器置于液氮中，此法不直接与液氮接触，降温速率不理想。陈（Chen）等报道的直接覆盖玻璃化冷冻法（DCV），用少量液氮直接覆盖组织进行冷冻，直接将组织与液氮接触，降温速率提高10倍，得到广泛应用。

　　卵巢组织冷冻目前尚无公认的可靠方案，卵巢组织经冷冻保存、复苏、自体移植后的成功妊娠仅有10余例报道。

　　此外，这项技术还面临诸多问题，例如自体移植部位、适应人群、是否会将肿瘤细胞带回体内等。

　　总结

　　对尚未完成生育的年轻乳腺癌患者，在开始化疗前，对患者进行有关生育愿望方面的咨询，结合实际情况合理建议患者保存生殖功能，这对提高患者生活质量具有相当重要的意义。

　　对于已婚患者，可首选胚胎冷冻法保存自身的生育功能，但肿瘤疾病本身的治疗则要延后2~5周，加之一过性的雌激素水平升高，对雌激素受体 （ER）阳性的患者具有一定的风险，须在患者及家属知情同意后才能进行相关治疗；对于未婚患者，卵母细胞或是卵巢组织冷冻均是可行的方法，但由于成功率较 低，患者及家属亦须对此充分知情；对于病情不能延后治疗的患者，唯一可行的办法便是卵巢组织冻存，但这仅对40岁以下的患者适宜，而且此方法的相关技术仍 然有待进一步的成熟。 

　　■链接——GnRHa保护卵巢功能

　　应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）降调卵巢功能，使卵巢分泌功能降至绝经后水平，可减少化疗药物对卵母细胞的毒性，减少卵巢组织血供，从而减少卵母细胞暴露于化疗药物的机会，间接减轻了药物的毒性作用。

　　但GnRHa价格昂贵，且具有骨质丢失等不良反应，美国临床肿瘤学会（ASCO）仅建议对此治疗有兴趣的患者参加临床研究。