年轻乳腺癌患者 生育还是生存？
2012-08-20 18:13:25   来源：医学论坛网   作者：王建东  评论：0 点击：

随着诊疗技术的进步，越来越多的乳腺癌患者得到了及时有效的诊断和治疗，其长期生存率明显提高。我国年轻乳腺癌患者逐渐增多，而且其生育年龄普遍推迟，这部分患者的生育需求变得更加迫切。

　　然而，以化疗为主的各种治疗手段都有可能对患者的生育能力产生影响，尤其是化疗对卵巢功能有着直接影响。国外文献报告，系统性治疗后永久性闭经 的发生率从33%到76%不等。因此，治疗后再生育，以及能否生育，就成为了摆在年轻乳腺癌患者及临床医师面前的一个重要问题。

　　治疗后能否生育？

　　生育过程伴随着全身激素水平的显著变化，在一个正常的月经周期中，雌激素水平会有两次明显的波动，孕激素水平会有一次明显的升高。在妊娠、 分娩和哺乳的过程中，参与的激素更多，变化更加复杂。这就引起一种担忧，既然乳腺癌是一种与激素水平密切相关的肿瘤，并且拮抗雌、孕激素的内分泌治疗已成 为一种常规而有效的治疗手段，那么在乳腺癌患者治疗后再生育的过程中，是否会由于激素水平的变化造成肿瘤细胞增殖，甚至引起乳腺癌复发，从而影响患者预后 呢？

　　加深这种担忧的是，已经有不少证据表明，乳腺癌治疗后闭经对提高患者远期生存率具有积极作用。早在1998年国际乳腺癌研究协作组 （IBCSG）的研究就指出，对于雌激素受体（ER）阳性的绝经前乳腺癌患者，如果发生了化疗诱导的闭经，哪怕只是暂时的闭经，其预后也会显著改善；而在 2010年斯温（Swain）等发表的研究则更指出，所有化疗后闭经超过6个月的早期乳腺癌患者，其总体生存率都有所提高，无论其ER状态如何。

　　治疗后生育对患者预后的影响

　　由上表可见，几乎所有研究都提示，治疗后再生育患者的远期生存优于同龄不生育者，治疗后再生育至少不会有负面的影响。

　　然而，上述研究即使是病例数上万的大规模研究，都属于回顾性研究，而没有前瞻性的研究，因此证据等级很难提高，这当然与疾病的特殊性有关。

　　因此，当分析上述所有乐观结论的原因，即为什么生育能够降低死亡危险时，首先需要排除的就是由回顾性研究的局限性所造成的偏倚。这里可能存在着选择偏倚，也就是著名的“健康母亲效应”：病情较轻的患者往往自我感觉更加良好，所以更倾向于积极尝试怀孕，并且更可能成功。

　　如果暂时排除研究设计中可能的缺陷，对此可能合理的解释还有：①胎儿的抗原出现在肿瘤表面，妊娠起到了类似“疫苗”的作用；②实验室研究表明， 高水平的雌激素，反而能够使ER、孕激素受体（PR）阳性的肿瘤细胞凋亡；③另有临床观察发现，生产之后继续哺乳的患者（一种在产后继续保持较低雌激素水 平的自然方法），预后甚至更好。

　　可见，治疗后闭经和治疗后生育是不同方向的问题，而并非同一个问题对立的两个方面，治疗后闭经能够提高乳腺癌患者远期生存率，没有闭经或暂时闭经后再恢复生育对患者预后也有正面作用。这也说明，仅仅恢复月经并不意味着保存了生育能力。

　　愿望与现实仍有差距

　　值得注意的是，尽管研究提示了治疗后妊娠对患者远期预后的益处，社会调查也反映了患者对保留生育能力的肯定。但事实上，从既往研究看，治疗后再怀孕的乳腺癌患者比例仍然维持在较低水平。

　　Kroman的研究提到，30年随访数据表明，＜45岁患者治疗后妊娠的比例为3.6%。伊斯梅尔-卡恩（Ismail-Khan）等的一项随 机对照研究发现，经过5年随访，乳腺癌患者治疗后妊娠的比例为4.1%（2例）。马斯特罗（Mastro）等对281例18～45岁的乳腺癌患者随访至少 12个月，结果1.4%的患者治疗后妊娠。

　　这更加表明，在患者生育能力保护和治疗后再生育的这个问题上，患者和社会的愿望与实际效果之间差距甚大，而医疗团队在这个问题上尚有进一步努力的空间，以提高患者的生存质量。

　　■小结

　　总之，生育能力保护是对年轻乳腺癌患者进行全身治疗，提高其生活质量的一个重要组成部分。尽管治疗后闭经对患者预后有改善，但临床研究表明，综 合治疗后生育并不影响乳腺癌患者的远期生存，甚至能够降低患者死亡的相对危险。除此以外，几项大型研究还提示，与一般人群相比，癌症患者所生育后代在遗传 异常和儿童期肿瘤的发生率上，并无统计学意义上的显著差异。因此，年轻乳腺癌患者治疗后再生育具有积极而显著的心理、社会和医学意义。