新生儿包皮环切术综述
2012-07-23 09:31:14   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　
       概述

　　
       男性新生儿的包皮环切术是一项切除阴茎包皮（包括内包皮）、暴露阴茎头的外科操作。新生儿包皮环切术是最常进行的外科操作之一。本录像演示了用一种钳装置进行的包皮环切术。

　　
       适应证

　　
       由于各种宗教和文化的原因，（医师）进行包皮环切术通常是应（患儿）父母的要求进行。美国儿科学会已得出结论：当前显示男性新生儿包皮环切术可能有医学益 处的科学证据不足以证明常规行新生儿包皮环切术的合理性1。包皮环切术的一些医学益处为尿路感染危险较低，以及人乳头瘤病毒和人类免疫缺陷病毒的传播危险 较低2-4。包皮环切术有可能预防包茎、嵌顿包茎以及包皮和阴茎头感染（例如阴茎头炎、阴茎头包皮炎和闭塞性干燥性阴茎头炎）。适当的卫生（习惯）也能降 低这些病况的（发生）危险。

　　
       包皮环切术有可能用几种方法和装置。3种常用的装置是戈姆科式（Gomco-type）钳（图1）、塑料保护钟罩和莫根式（Mogen-type）钳。非宗教仪式的包皮环切术最常用的钳是戈姆科式钳5，本录像演示了它的使用。

　　
       禁忌证

　　
       解剖学禁忌证包括尿道下裂、阴茎下弯畸形、尿道上裂、阴茎扭转、埋藏阴茎、蹼状阴茎、小阴茎、尿道发育不全和外生殖器性别不清（ambiguous genitalia）。医学禁忌证包括早产儿、年龄＜18个小时、患儿或患儿家族史中已知的出血体质、任何需要监测的当前疾病或内科病况以及会损害正常愈 合的皮肤或结缔组织病症6。

　　
       设备

　　
       必要的设备包括1块有腿带和衬垫的固定板、24%蔗糖水和1个奶嘴、局部麻醉用品（例如1个1 ml 结核菌素注射器、1个30号注射针头和不含肾上腺素的1%利多卡因）、1包酒精棉签、4%葡萄糖酸氯己定、无菌手套、1块有1个2.5 cm孔的无菌巾、无菌纱布块、3把小止血直钳、1个柔性金属探头、有1个钝尖的直剪、戈姆科式包皮环切术钳（尺寸为1.1、1.3和1.45 cm）、1片10号手术刀片、白色凡士林以及1块一次性尿布。如果需要控制出血，则应准备可吸收止血纱布、含肾上腺素的局部1%利多卡因、局部凝血酶以及 5-0号可吸收缝线。

　　
       准备

　　
       （术前应）获取（患儿）父母或法定监护人的书面知情同意。确保新生儿出生后已排尿≥1次，因为无尿有可能是远端尿路异常（禁行包皮环切术）的一个征象。距 最后一次喂食应≥1个小时，以避免反流危险。在操作过程中，应让父母或监护人选择与新生儿在一起或在附近等候。
一切准备妥当后，将新生儿置于固定板上。检查阴茎和阴囊有无异常，然后用酒精棉签清洁准备皮肤。应在给予一种镇痛药后实施包皮环切术7。局部麻醉可将麻醉 局限于手术部位，并且有可能预防全身麻醉的副作用。研究已显示，阴茎背神经或皮下环的神经传导阻滞提供的疼痛控制好于表面麻醉药（图2）。

　　
       将1个30号针头连接至1个1 ml注射器，进行背神经传导阻滞。在阴茎根部2点钟和10点钟位置沿后中方向注射0.4 ml不含肾上腺素的1%利多卡因，直至皮肤表面下方0.3~0.5 cm的深度。等待5分钟使麻醉药起效。在操作过程中，应给新生儿（衔着）1个蘸有蔗糖水的奶嘴。彻底擦洗阴茎，并在阴茎根部周围用至少3次葡萄糖酸氯己 定，然后铺好孔巾。

　　
       步骤

　　
       注意戈姆科式钳有几种尺寸。选择正确的钳尺寸，用于新生儿的典型尺寸为1.3 cm。根据阴茎头周径估计合适的尺寸。对于正确的尺寸，在轻微拉伸包皮的情况下，钟罩边缘应达到系带，并且略微延伸以超过（阴茎头）冠（corona）。 确保钳组装正确，底盘顶面平对钟罩。确保钟罩大小对钳合适，使底盘和钟罩之间没有光通过。检查以确保（钳）臂和底盘之间的最小距离大约为2 mm，然后拧紧螺母以确保钳夹最佳。接触差的戈姆科式装置有可能无法留出足够的杠杆空间。

　　
       在10点钟和2点钟位置，用止血直钳以≤0.5 cm的浅咬合夹住包皮，小心避免（夹住）尿道口。用钝金属探头将包皮从阴茎头松解至（阴茎头）冠水平，保持探头张紧，以确保探头不进入尿道口，并且避免 （探头位于）系带腹侧6点钟位置（该处有尿道球动脉前支）。必须完全分离包皮和阴茎头之间的所有黏连。

　　接下来，建立1个背侧切口。首先，用1把止血直钳在包皮和（阴茎头）冠边缘之间大约居中的位置（但应≥0.5 cm）将皮肤和黏膜层夹住。等待5分 钟，移除止血钳，然后将剪刀钝端置于包皮与阴茎头之间，剪开夹住的组织。用2把止血直钳拉住包皮，充分暴露阴茎头。用直探头或纱布钝性分离任何残余黏连。 检查有无之前未预料到的解剖学异常。将钳的钟罩置于阴茎头，并且用1把止血钳固定钟罩柄周围的包皮。移除10点钟和2点钟位置的止血钳。

　　
       从下方将钟罩柄插入底盘的孔内。用1把止血钳向下穿过底盘，固定钟罩柄周围的包皮。从底盘下方移除止血钳。确保穿过底盘环周的包皮是等量的，并且确保在底 盘上方背侧切口的顶点是可见的。连接钳的摇臂，确保钟罩臂安入轭中。拧紧螺母，这可将钟罩和底盘之间的包皮压住。保持钳固定≥5分钟（图3）。然后，用1 把手术刀切开包皮，确保清除钳上方的所有组织。松开螺母，拆卸钳。用棉纱布将皮肤从钟罩上松开。

　　
       术后护理

　　
       充分暴露阴茎头，检查阴茎以确保已清除任何黏连，并确保包皮环切术是充分的。检查有无出血（图4）。可用表面麻醉乳膏进行术后即时疼痛控制。用凡士林覆盖 （手术）区域，并告知（患儿）家属或看护人员接下来5天每次更换尿布时均应重新涂抹凡士林，以避免尿布黏在阴茎头上。对于（患儿）在术后即时发生的疼痛和 易激惹，可根据需要给予对乙酰氨基酚（10 mg/公斤体重，每6个小时按需给药）治疗。如果新生儿出现过量出血或发热或操作后12个小时内没有排尿，应告知（患儿）父母或看护人员给医师办公室打电 话。1周内应安排随访访视。

　　
       疑难解答

　　
       包皮环切术有可能导致许多并发症8。切除的皮肤有可能过少或过多。选择尺寸正确的戈姆科式钳可能有助于确保皮肤切除量是正确的。如果切除的皮肤过少，有可 能导致埋藏阴茎。在这类情况下，应考虑请小儿泌尿外科会诊，对包皮切开术进行修整。建议宁可留下的包皮过多，也不可过少。如果切除的包皮过多，有可能导致 阴茎体暴露。暴露的阴茎体有可能导致出血。用可吸收止血纱布加压、给予含肾上腺素的局部1%利多卡因或局部凝血酶或者用5-0号合成可吸收缝线缝合切缘可 控制出血。如果考虑行修整术，并且如果存在未控制的出血，建议请小儿泌尿外科医师会诊。

　　
       小结

　　
       由于各种原因，（医师）常规行新生儿包皮环切术，并且有一些证据支持该手术的益处。然而，良好的卫生（习惯）也有可能达到其中一些目标。美国儿科学会不建 议常规行包皮环切术。进行包皮环切术存在禁忌证，应审查每例患儿有无这些禁忌证。切除包皮时，戈姆科式钳可保护阴茎头。并发症罕见，并且可通过选择正确尺 寸的戈姆科式钳使并发症（发生率）最小化。如果出现并发症，建议请小儿泌尿外科医师会诊。

　　
（N Engl J Med 2012; 367:e3. July 12, 2012） [1350501]