转移性结直肠癌治疗的实用策略
2013-08-17 12:07:13   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

对有可切除或潜在可切除病灶机会的患者，建议化疗联合分子靶向药物，一线治疗联合贝伐珠单抗（BEV）和西妥昔单抗（CET）均有证据；但对于KRAS基因突变的患者，不推荐CET；临床上具体方案的选择应由医生依据患者的年龄、体质状况和经济承受能力作综合判断。

　　目前结直肠癌（CRC）标准的一线治疗方案为5-氟尿嘧啶（5-FU） +亚叶酸钙+奥沙利铂（FOL-

　　FOX）或5-FU+伊立替康+亚叶酸钙（FOLFIRI），也可用卡培他滨替代5-FU与奥沙利铂联用，但不推荐与伊立替康联用，因为后者腹泻反应明显，影响卡培他滨服用剂量，从而影响疗效。对于转移性CRC（mCRC），联合奥沙利铂或伊立替康疗效相当，可互为一、二线治疗。

　　维持治疗

　　OPTIMOX-1/2研究显示，mCRC患者一线采用FOLFOX方案化疗后改为持续滴注5-FU维持治疗的疗效与继续化疗相似，但维持治疗组3～4级骨髓毒性明显降低；若完全停止药物治疗，总生存（OS）明显下降（P=0.05）。

　　今年年会报告的CAIRO3试验针对初治mCRC患者，应用卡培他滨+奥沙利铂方案（XELOX）联合贝伐珠单抗（BEV）治疗有效后随机入组观察组或卡培他滨+BEV维持治疗组，待疾病进展（PD）后两组再用XELOX+BEV。

　　个人认为，若要证明BEV较标准的5-FU或卡培他滨维持治疗更优，应设计应用5-FU或卡培他滨维持治疗的方案组，而该研究只是与安慰剂作对照，结果并不能证明加用BEV较卡培他滨更有效。实际结果也显示BEV组生存期稍有延长（21.7个月对18.2个月），但在第1次分析后P值仅为0.156，调整后才勉强有统计学意义，难以判断是卡培他滨单药还是联合治疗的疗效，建议再进一步开展临床试验。

　　靶向治疗

　　目前批准用于治疗mCRC的靶向药物主要是BEV和西妥昔单抗（CET）。AVF2107研究显示5-FU+伊立替康联合BEV可显著延长患者中位OS期。CRYSTAL研究显示在FOLFIRI方案基础上联用CET，中位PFS期延长，1年无进展生存（PFS）率由23%提高至34%，显示CET有延迟效应，KRAS基因野生型患者更能从中获益。

　　今年报告的FIRE-3试验比较了一线在FOLFIRI方案基础上联合BEV或 CET的疗效。尽管未达原设定的主要终点，但CET组显现出OS期延长的趋势（P=0.017）。试验后续治疗两组间用药不一致可能影响了结果，两组间二线应用BEV的比率并不均衡。如果一线应用BEV+FOLFIRI，基于NORDIC Ⅶ和COIN研究的失败，欧洲很多医生会选择单用FOLFOX治疗而非联合CET，自然影响该组疗效。

　　TML试验证明BEV一线治疗失败的患者，二线更换化疗方案，仍用BEV，还有OS期的延长（5.7个月对4.1个月）。个人认为，如果一线是FOLFIRI+BEV治疗，因目前二线治疗无充分证据应用CET+FOLFOX，可以再跨线应用BEV；如果治疗再失败，还可继续CET+FOLFIRI作为三线治疗。总之，无论采用什么方案，目标都是让患者获益。

　　不可切除患者的化疗

　　对于晚期或复发患者，法尔科内（Falcone）等的研究采用5-FU+亚叶酸钙+伊立替康 +奥沙利铂（FOLFOXIRI）三药联合方案，与FOLFIRI相比，患者OS期延长（P=0.042），这主要归因于治疗中患者获得了二次切除的机会，肝脏R0切除率由12%提高到36%。马西（Masi）等研究则显示，在三药联合方案治疗中，接受手术者中位PFS期可达到18.4个月，中位OS期达36.8个月。

　　今年报告的TRIBE研究对既往未治疗的不可切除mCRC，诱导阶段将BEV+FOLFIRI和BEV+FOLFOXIRI方案进行对照，结果显示三药组中位OS期有所延长（25.8个月对31个月，P=0.054），但该效应可能与奥沙利铂有关，而并非BEV的作用。

　　BEV+FOLFIRI方案未增加手术切除率，且80%的患者有严重毒性反应，临床上难以实施。因此，通常选择体质状况好、有病灶切除机会的患者接受三药联合方案；无手术切除机会的患者可采用两药联合，以适当延长生存期，保证生存质量。