早期乳腺癌化疗和内分泌治疗实用策略
2013-08-17 12:05:28   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

对于肿块小，生物学类型差的患者，应考虑治疗，不要轻易将紫杉类药物代替传统的AC方案，应尽快区分亚组，寻找预测标志物。辅助化疗是分类治疗和循证医学指导下的群体治疗，基本是一类患者一套方案，还未达到每位患者一种方案的个体化时代。

　　辅助化疗

　　马丁（Martin）报告了美国国立综合癌症网络（NCCN）对于肿块2 cm以内的T1N0M0乳腺癌患者的处理现状： 雌激素受体（ER）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性患者接受化疗的比例＜10%，三阴性患者和HER2阳性患者接受化疗的比例基本超过50%。因此，对于三阴性、激素受体（HR）+ /HER2+以及HR- /HER2+的初诊T1a、bN0M0患者，尽管肿块不大，腋窝淋巴结阴性，仍可以选择考虑化疗。

　　对于化疗方案的选择，是周疗还是2周密集疗法，两者均优于3周疗法。布迪（Budd）等报告的SO221研究纳入N1~3、肿块≥2 cm、ER和孕激素（PR）阴性或复发评分≥26分的患者，采用2×2析因设计比较了多柔比星+环磷酰胺+紫杉醇周疗和2周疗的疗效。结果显示，两种方案无病生存（DFS）和总生存（OS）均没有差异。毒性反应方面，2周方案组更优，尤其是血液学毒性反应，但研究设计时该方案组采取了长效和短效的生白保护，导致其他不良反应的发生增加（如骨痛发生率为11%对3%），但两组患者均可耐受。所以，我们可以更多地选择周疗方案，缩短治疗时间。

　　舒来曼（Shulaman）报告的一项研究（CALGB 40101）比较了AC方案（多柔比星+环磷酰胺）与紫杉醇（T）单药在N0~3乳腺癌辅助治疗中的疗效，采用2×2析因设计，AC或紫杉醇方案治疗4或6个周期。结果显示， 4个周期和6个周期AC方案无复发生存（RFS）和OS相似；紫杉醇单药RFS率不如AC（88%对91%）。毒性反应方面，AC组和紫杉醇组总死亡事件分别为116例和150例，治疗相关死亡为9例和0例，虽无显著差异，但临床上应尽量避免化疗相关死亡事件的发生。因此，该研究结论为，单药紫杉醇类辅助治疗不能代替标准的AC方案，但AC方案并不适合每位患者。

　　我们很难明确乳腺癌患者辅助治疗的高危因素，又不可能根据研究亚组分析的结果选择治疗，CALGB 40101研究中， HR阴性患者亚组RFS差异更显著（AC组优于T组，P=0.057），HR阳性患者则无明显差异（P=0.089）。采用21-基因对乳腺癌患者进行复发风险评估时，化疗的获益更多体现在评分高的患者中。PAM-50评分体系亦发现，蒽环类获益的人群多为低分化患者。

　　因此，对于HR阳性、HER2阴性的管腔（Luminal） A型患者，或许没必要给予更多的化疗；而对于三阴性或ER/RP阴性、HER2阳性的患者，化疗获益则更多。

　　内分泌治疗

　　EBCTC荟萃分析显示，术后5年他莫昔芬（TAM）可降低患者复发率和死亡率；2012年ATLAS研究说明10年TAM治疗优于5年，尽管脱组例数近20%，但对于某些患者，适当延长TAM治疗时间可以获益。今年年会报告的aTTom研究也同样告诉我们，10年TAM辅助治疗能降低ER阳性乳腺癌患者死亡率。MA.17研究在5年芳香化酶抑制剂（AI）来曲唑治疗之后还有一个目前继续开放的亚组继续服用来曲唑，这也是根据患者情况在扩大后续的研究。或许对于乳腺癌的内分泌治疗，我们会面对5年、10年或者更长时间的讨论。

　　关于早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，对于绝经后女性，5年AI是很好的选择，之后也可以选择TAM，目前没有证据支持AI治疗超过5年，若存在禁忌证、不能耐受AI或获取困难，均可选择TAM治疗；对于化疗后停经的患者，TAM治疗后绝经则转为AI治疗，若没有绝经则继续TAM治疗；对于绝经前女性，可以长期TAM治疗。我非常欣赏年会中特里奇（Partridge）教授提到的最后一种选择：stop or take a break（停药或休息）。我们需要根据患者恢复情况和心理状况调整用药，不仅是诊断，更应该在患者长期的康复治疗中帮助其作出更好的选择。