转移性结直肠癌的姑息治疗
2013-08-11 20:49:32 来源:37度医学网 作者: 评论:0 点击:
《2012年中国肿瘤登记年报》显示,结直肠癌占全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率的第3位、死亡率第4位,中国人口标化发病率和死亡率分别为14.21例/10万和6.15例/10万。在初诊时,大约20%~25%的患者已经出现转移,即使是接受了根治性治疗的患者,最终也有约1/3出现复发转移。因此,转移性结直肠癌患者占所有结直肠癌患者的一半左右。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南认为,转移性结直肠癌患者可被分别归入4个临床分组(表)。其中,1组患者经过初始治疗后,部分可转化为0组,但大部分患者最终将归入2组或3组,接受姑息治疗。研究显示,约70%的转移性结直肠癌患者无法接受根治性手术治疗。因此,姑息治疗显得尤为重要。
化疗
化疗是转移性结直肠癌姑息治疗的最主要手段。目前常用的有效化疗药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨、伊立替康和奥沙利铂等,它们之间的有效组合和序贯给药方式可显著改善转移性结直肠癌患者的生存。
接受最佳支持治疗的复发转移性结直肠癌患者的中位生存期约为4~6个月。上世纪70~90年代,单药5-FU联合亚叶酸钙(LV)或卡培他滨的应用,使患者的中位生存期延长至11~12个月;90年代以后,氟尿嘧啶类药物联合伊立替康或奥沙利铂使患者的中位生存期达到20个月左右。
常用的化疗方案包括奥沙利铂+卡培他滨(CapeOX)、奥沙利铂+5-FU/LV(FOLFOX)、伊立替康+5-FU/LV(FOLFIRI)。目前的研究认为,FOLFOX、CapeOX和FOLFIRI方案疗效相当,作为一线治疗时其缓解率、无进展生存(PFS)期和总生存(OS)期相似。对于表中的2组患者,可考虑选择FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI等作为初始治疗方案,也可以考虑联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗(限于KRAS野生型肿瘤)。而对于3组患者,初始治疗方案可选卡培他滨或5-FU/LV,或联合贝伐珠单抗,或单药西妥昔单抗。
在初始治疗失败后,二线及以上方案的选择取决于初始治疗方案。研究显示,只要在治疗过程中能使用所有3种细胞毒药物(5-FU、奥沙利铂、伊立替康),即可延长患者的中位生存期,而这些药物使用的先后顺序与总OS无关。
除全身化疗外,局部化疗(包括肝动脉灌注化疗、腹腔内热灌注化疗)也是有效的治疗手段。研究认为,与单纯全身化疗相比,应用肝动脉灌注化疗联合全身化疗能更有效地缩小肝转移灶,延长肝转移灶进展时间,改善患者生存期,但应注意其肝脏毒性。对一些高选择性的患者,进行腹腔肿瘤减灭术+腹腔内热灌注化疗可以延长其OS期,但尚须前瞻性随机对照研究来验证其风险和益处。
靶向治疗
生物靶向治疗已成为包括结直肠癌在内的肿瘤治疗的重要组成部分。目前,我国上市的转移性结直肠癌靶向药物有贝伐珠单抗和西妥昔单抗。贝伐珠单抗是一种针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人单克隆免疫球蛋白G1(IgG1)抗体,能选择性抑制VEGF,从而阻止VEGF与VEGFR-1、VEGFR-2受体结合,抑制血管形成。
多项临床研究结果显示,贝伐珠单抗联合化疗可以提高转移性结直肠癌患者化疗的有效率,延长患者的PFS期和OS期。但目前没有明确的分子标志物可预测贝伐珠单抗的疗效。
西妥昔单抗是针对表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体,可高选择性地与EGFR结合,从而抑制EGFR介导的细胞内信号转导。
研究表明,西妥昔单抗的疗效与肿瘤细胞中的KRAS基因突变有明确关系,KRAS基因突变者治疗无效。西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案一线治疗KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者,可显著提高有效率、延长其PFS时间。
对于一线治疗失败,特别是伊立替康治疗失败的患者,应用西妥昔单抗单药或联合伊立替康仍可取得一定的疗效。
然而,西妥昔单抗与化疗药物的配伍问题仍存在争论。而且对于KRAS野生型的转移性结直肠癌患者,一线治疗选择贝伐珠单抗还是西妥昔单抗治疗仍有待于Ⅲ期临床研究的结果。其他生物治疗手段,例如细胞因子治疗、免疫治疗、基因治疗等目前仍处于临床研究阶段。
局部治疗
除了化疗和生物靶向治疗以外,包括手术、放疗、介入治疗在内的局部治疗手段在转移性结直肠癌的姑息治疗中也起到了重要的作用。
对于同时性转移的结直肠癌,目前认为若原发灶存在出血或梗阻的风险,则考虑手术切除原发灶,反之则不考虑手术。
然而,一项回顾性研究提示,同时性转移的结直肠癌患者在切除原发灶后再进行化疗,其生存期优于未切除原发灶的患者。但此结果仍须前瞻性随机对照研究证实。
介入治疗包括射频消融、粒子置入、微波固化等多种治疗方法。回顾性研究显示,在有效的全身治疗的基础上联合介入治疗,可改善患者症状、延长其生存时间。对于骨转移和局部复发或种植的肿瘤病灶,放疗也可缓解症状,提高患者生活质量。
其他
与其他恶性肿瘤相似,转移性结直肠癌患者在疾病晚期会出现贫血、营养不良、肠梗阻、骨转移导致的骨相关事件等,以及精神心理问题。目前我国临床肿瘤医师关注的焦点主要集中在化疗、靶向治疗等方面,而或多或少忽略了上述问题。并且,在世界范围内针对这方面的临床研究也较少。因此,我们应该对转移性结直肠癌患者进行积极的对症支持治疗,开展临床研究,才能提高患者的生活质量。
化疗
化疗是转移性结直肠癌姑息治疗的最主要手段。目前常用的有效化疗药物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨、伊立替康和奥沙利铂等,它们之间的有效组合和序贯给药方式可显著改善转移性结直肠癌患者的生存。
接受最佳支持治疗的复发转移性结直肠癌患者的中位生存期约为4~6个月。上世纪70~90年代,单药5-FU联合亚叶酸钙(LV)或卡培他滨的应用,使患者的中位生存期延长至11~12个月;90年代以后,氟尿嘧啶类药物联合伊立替康或奥沙利铂使患者的中位生存期达到20个月左右。
常用的化疗方案包括奥沙利铂+卡培他滨(CapeOX)、奥沙利铂+5-FU/LV(FOLFOX)、伊立替康+5-FU/LV(FOLFIRI)。目前的研究认为,FOLFOX、CapeOX和FOLFIRI方案疗效相当,作为一线治疗时其缓解率、无进展生存(PFS)期和总生存(OS)期相似。对于表中的2组患者,可考虑选择FOLFOX、CapeOX、FOLFIRI等作为初始治疗方案,也可以考虑联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗(限于KRAS野生型肿瘤)。而对于3组患者,初始治疗方案可选卡培他滨或5-FU/LV,或联合贝伐珠单抗,或单药西妥昔单抗。
在初始治疗失败后,二线及以上方案的选择取决于初始治疗方案。研究显示,只要在治疗过程中能使用所有3种细胞毒药物(5-FU、奥沙利铂、伊立替康),即可延长患者的中位生存期,而这些药物使用的先后顺序与总OS无关。
除全身化疗外,局部化疗(包括肝动脉灌注化疗、腹腔内热灌注化疗)也是有效的治疗手段。研究认为,与单纯全身化疗相比,应用肝动脉灌注化疗联合全身化疗能更有效地缩小肝转移灶,延长肝转移灶进展时间,改善患者生存期,但应注意其肝脏毒性。对一些高选择性的患者,进行腹腔肿瘤减灭术+腹腔内热灌注化疗可以延长其OS期,但尚须前瞻性随机对照研究来验证其风险和益处。
靶向治疗
生物靶向治疗已成为包括结直肠癌在内的肿瘤治疗的重要组成部分。目前,我国上市的转移性结直肠癌靶向药物有贝伐珠单抗和西妥昔单抗。贝伐珠单抗是一种针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人单克隆免疫球蛋白G1(IgG1)抗体,能选择性抑制VEGF,从而阻止VEGF与VEGFR-1、VEGFR-2受体结合,抑制血管形成。
多项临床研究结果显示,贝伐珠单抗联合化疗可以提高转移性结直肠癌患者化疗的有效率,延长患者的PFS期和OS期。但目前没有明确的分子标志物可预测贝伐珠单抗的疗效。
西妥昔单抗是针对表皮生长因子受体(EGFR)的单克隆抗体,可高选择性地与EGFR结合,从而抑制EGFR介导的细胞内信号转导。
研究表明,西妥昔单抗的疗效与肿瘤细胞中的KRAS基因突变有明确关系,KRAS基因突变者治疗无效。西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案一线治疗KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者,可显著提高有效率、延长其PFS时间。
对于一线治疗失败,特别是伊立替康治疗失败的患者,应用西妥昔单抗单药或联合伊立替康仍可取得一定的疗效。
然而,西妥昔单抗与化疗药物的配伍问题仍存在争论。而且对于KRAS野生型的转移性结直肠癌患者,一线治疗选择贝伐珠单抗还是西妥昔单抗治疗仍有待于Ⅲ期临床研究的结果。其他生物治疗手段,例如细胞因子治疗、免疫治疗、基因治疗等目前仍处于临床研究阶段。
局部治疗
除了化疗和生物靶向治疗以外,包括手术、放疗、介入治疗在内的局部治疗手段在转移性结直肠癌的姑息治疗中也起到了重要的作用。
对于同时性转移的结直肠癌,目前认为若原发灶存在出血或梗阻的风险,则考虑手术切除原发灶,反之则不考虑手术。
然而,一项回顾性研究提示,同时性转移的结直肠癌患者在切除原发灶后再进行化疗,其生存期优于未切除原发灶的患者。但此结果仍须前瞻性随机对照研究证实。
介入治疗包括射频消融、粒子置入、微波固化等多种治疗方法。回顾性研究显示,在有效的全身治疗的基础上联合介入治疗,可改善患者症状、延长其生存时间。对于骨转移和局部复发或种植的肿瘤病灶,放疗也可缓解症状,提高患者生活质量。
其他
与其他恶性肿瘤相似,转移性结直肠癌患者在疾病晚期会出现贫血、营养不良、肠梗阻、骨转移导致的骨相关事件等,以及精神心理问题。目前我国临床肿瘤医师关注的焦点主要集中在化疗、靶向治疗等方面,而或多或少忽略了上述问题。并且,在世界范围内针对这方面的临床研究也较少。因此,我们应该对转移性结直肠癌患者进行积极的对症支持治疗,开展临床研究,才能提高患者的生活质量。
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