晚期乳腺癌的姑息治疗
2013-08-11 20:49:01   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美等发达国家，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位。近年来，我国乳腺癌发病率增长明显，在一些大城市已经位列女性肿瘤发病率首位。随着乳腺癌的检测和治疗手段的不断进展，乳腺癌患者预后也有较大的改善，但仍有约30%的早期患者在综合治疗后出现复发转移。另外，有10%的患者在诊断时即为转移性乳腺癌。晚期乳腺癌（ABC）患者的5年生存率还不到30%，因绝大多数ABC难以治愈，所以对ABC治疗的主要目标是改善患者生活质量和延长生存期。

　　抗肿瘤治疗

　　患者生存时间的差异

　　1994年以前，ABC患者的中位生存时间仅18个月，1995年以后达到近25个月，3年总生存（OS）率也由27%提高至44%。患者生存的改善主要得益于紫杉类等新药在临床实践中的广泛应用。

　　2000年以后，第三代芳香化酶抑制剂（AI）和人表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗（如曲妥珠单抗等）在临床实践中的应用，使ABC患者的OS得到了进一步改善，发达地区患者的中位生存时间可达4～5年。然而，有些地区ABC患者的中位生存时间仍然保持在2年左右。

　　造成不同地区ABC患者生存期差异的原因可能有3点，即新药临床实际应用的情况不同，参加新药临床试验的患者比例不同，规范化治疗的实际运用不到位。可见，合理的、个体化的治疗可显著延长患者生存。

　　ABC的治疗

　　就ABC的治疗而言，目前至少有2点共识：即综合治疗原则和全程管理理念。综合治疗指根据患者和肿瘤的情况有计划、合理地应用现有的系统治疗（内分泌、化疗、靶向治疗等）和局部治疗（放疗、手术等）手段，以最大幅度延长患者生存期，提高生活质量。

　　全程管理理念是基于将ABC以一种“慢性病”来对待的治疗模式，它强调可持续性的治疗思维，不仅要考虑到一线治疗，还需要考虑到一线治疗后维持治疗。

　　就ABC具体治疗而言，与早期乳腺癌不同的是，ABC治疗没有高级别的循证医学证据。 2011年，第一个有关ABC的国际性共识出台。对于激素受体阳性、仅有骨及软组织转移、或无症状的内脏转移ABC患者，应优先选择内分泌治疗（即内分泌优先的原则）。因为内分泌治疗毒性反应较轻，患者维持有效的时间较长，且先用内分泌治疗并不损害患者OS。

　　虽然化疗在姑息治疗中的作用和意义尚存争议，但多数研究者认为化疗仍是ABC的主要治疗手段之一。化疗主要用于内分泌治疗不敏感或耐药、疾病进展迅速、有内脏转移且症状明显的ABC患者。上个世纪后期出现针对HER2的靶向治疗成为乳腺癌治疗的另一个里程碑。与单独化疗相比，化疗加靶向治疗可显著延长ABC患者的OS期，而靶向治疗联合内分泌治疗也可显著提高疗效，延长无进展生存（PFS）期。

　　既往认为局部治疗的目的在于缓解症状、解除痛苦。但现在证据显示，对于部分ABC患者，复发转移性病灶的手术切除可明显延长患者OS期。欧洲晚期乳腺癌治疗建议也指出，对于少数但很重要的一群ABC患者，若具备单发可切除转移灶，手术可能使患者获得长期生存的机会，应充分考虑较积极的综合治疗措施。

　　姑息治疗

　　对于ABC患者，仅有抗肿瘤治疗是远远不够的，因为ABC患者最需要得到两方面的支持：解决生理上的疼痛和克服心理上的恐惧。这意味着， ABC的治疗策略需要向更人性化的方向发展。根据世界卫生组织（WHO）及大多数国际卫生机构的推荐，对于ABC患者应尽早引入姑息治疗（PC）。姑息治疗是医学领域中发展最快的学科之一，其关注的焦点是生活质量，从这个意义上，姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。

　　对症支持治疗

　　近年来，在对症支持治疗方面也取得了长足的进步。2012年的两项重要发现提示，药物可有效治疗化疗引起的神经病变及顽固性恶心和呕吐。这两项Ⅲ期临床研究结果显示，抗精神病药奥氮平可控制化疗引起的顽固性恶心和呕吐，而用于治疗抑郁症的度洛西汀在缓解紫杉烷或含铂化疗药物所引起的周围神经病变疼痛上，疗效显著。

　　癌痛治疗

　　癌痛是ABC患者最常见和最严重的症状，严重影响了患者的生活质量，控制癌痛是姑息治疗的重要内容和需要优先解决的问题。

　　目前，有很多有效的手段可以解决癌痛，例如“三阶梯”疼痛药物疗法、单纯化疗、局部放疗等都能一定程度上缓解骨痛。双膦酸盐类药物（如帕米膦酸、唑来膦酸等）可减少骨转移患者骨并发症的发生率，以达到缓解疼痛的目的。

　　心理治疗

　　几乎所有ABC患者在确诊后均有不同程度的心理压力，30%以上患者出现有症状的心理疾病，包括焦虑和抑郁。

　　心理上的问题不仅影响患者的生活质量，也影响患者的治疗效果和预后。迅速准确地诊断和及时处理患者的心理问题，是至关重要的。

　　展望

　　姑息治疗是一种多学科综合治疗，也是一种人性化的治疗。WHO已将肿瘤工作的“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。不少大的国际卫生机构也制定了关于姑息治疗处理的建议或指南。

　　这些均体现了姑息治疗在全球日益得到肿瘤工作者的认同和重视。但我们应该注意到，首先，这些建议或指南过于模糊，很难在临床实践中应用。因此须根据患者情况决定姑息治疗方案，且通过多学科协作制定出ABC专用的标准操作程序（SOP）。肿瘤特异性的治疗流程有助于优化联合姑息治疗方案实施。

　　其次，需要建立姑息治疗专业队伍。目前国内外不少医院已经建立了以姑息治疗为主体的机构，但相对于我国庞大的ABC人群，少数几家机构及团队是不够的。

　　第三，需要更新观念。虽然强调综合治疗的重要作用和专业性乳腺癌机构的建立是处理ABC的两个里程牌，但在落后国家或地区，综合治疗与姑息治疗的有机整合尚欠完整，有待进一步强化。