肝癌切除应靠“精准”而非凭“经验”
2013-05-27 16:49:25   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

“精准肝脏外科”是对肝脏外科临床实践的全面优化 

　　外科手术通常被认为是一种高风险的操作。这种风险来源于外科医师无法绝对准确地把握手术可能带来的预期效果以及并发症。

　　肝癌是病死率很高的常见恶性肿瘤。因其具有肝内播散和向肝外转移的倾向，且多合并肝实质病变和肝功能损害，使得肝癌的治疗尤为复杂。半个世纪以来，一系列创新的理念和方法不断地应用于肝癌治疗，其中只有外科手术被公认的疗效确切的治愈性手段。但肝癌肝切除手术却风险很高：切除肝脏过多，可能导致病人术后肝功能衰竭；切除肝脏太少，又可能残留微小肿瘤，影响手术的远期疗效。如何在手术疗效和风险之间取得一个“合理的平衡”是肝切除手术取得成功的关键。

　　既往肝癌外科治疗中的肝部分切除，受制于理论认识的不足和技术条件的限制，总体上是以粗放而欠精确的方式应用于临床。而最近20年，肝癌手术治疗悄然向着以科学证据和现代高新技术为基础的精准肝脏外科模式转变。

　　由解放军总医院董家鸿教授2006年首次提出的“精准肝脏外科”理念，目前已成功应用于临床并获得国际同行的广泛认可。在近日举办的2013年中国国际肝胆外科论坛暨第二届国际精准肝脏外科研讨会上，国际著名肝胆外科专家、法国巴黎大学教授Henri Bismuth盛赞“精准是外科的未来”。

　　精准肝脏外科的核心理念是，通过系统性整合，应用现代科学技术与传统外科方法提升肝胆外科临床处理的确定性，并采取“最大化切除病灶，最大化保护肝脏，最小化创伤侵袭”的均衡策略，达到肝胆外科实践在手术安全性、治疗有效性和干预微创化上的多目标优化，最终实现病人获得最佳康复的目标。与单维度、局限性、孤立化的技术改进不同，“精准肝脏外科”是站在全局性的高度对肝脏外科临床实践全过程和全要素的优化。

　　进入以精准为特征的新时代 

　　相对于传统的开放手术而言，精准外科主要体现出三层的含义： 精确病情评估，循证外科决策和准确手术干预。

　　中国工程院院士、解放军总医院教授黄志强提出，随着对肝脏解剖及功能的深入研究，以及对肝细胞癌生物学特性及复发转移机制的研究，人们认识到，当前肝癌治疗模式应是以外科治疗为主体的多学科综合治疗。而以准确判断、精细计划、最小创伤、寻求最佳效果为目标的精准肝脏外科治疗，理应成为21世纪肝脏外科治疗的主流模式。

　　传统肝胆外科中经验主导下临床实践的不确定性，造成了复杂肝胆疾病的外科治疗存在相当的盲目性，严重制约肝胆外科水平向更高层次的突破。肝脏外科在经历直觉外科、经验外科等阶段，现已进入精准外科阶段。董家鸿介绍，肝脏外科正在经历第三次生命科学革命的洗礼，医学与生物学、物理学以及计算机科学的深入融合，推动着肝脏外科进入一个以精准为特征的新时代。

　　精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，旨在通过精确病情评估、正确外科决策、精密手术规划、精工手术作业和精良围术期处理，追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果的理想目标。精准肝切除手术可将手术并发症从30%降到10%，术后肝功能衰竭发生率可降到1.4%。

　　目前，精准肝脏外科理念和技术已成功应用临床，不仅显著提升了肝胆外科疾患手术治疗的效果，而且显著拓展了复杂肝胆疾病的手术适应症，使大量过去依赖传统经验判断，认为无法治疗的病人获得治愈性手术机会。国际著名学术机构IASGO和EIT将“精准肝脏外科”列入全球肝胆外科继续教育培训课程。该理念同时迅速渗透到妇产科、小儿外科、介入科、神经外科等其他医学领域，推动着传统经验外科向现代精准外科范式的转变。

　　“精准”使病人获得最佳治疗 

　　传统肝脏外科中对于外科手术的掌握，主要依赖于手术医师的个人经验甚至于个人喜好。但不同医师的个人经验存在很大的差异，经验本身也存在很大的不稳定性，有时甚至可能造成误判。这是造成肝切除尤其是大范围肝切除手术后并发症发生率和死亡率较高的主要原因。现代科学技术的进步为外科医生克服经验的不确定性，取得手术疗效和风险之间的精确平衡提供了科学的手段。

　　黄志强以肝癌的治疗举例提出，征服肝癌的关键是准确地将肿瘤消除，并尽可能保留预留肝脏的功能体积，确保病人的快速康复及长期存活。要达到这一目标，必须要求外科医生充分利用各种检查手段，对病情作出准确的判定。例如，三维成像、虚拟手术以及术中超声导航等措施进行精确的外科定位，设计个体化的治疗预案。

　　日本红十字医院院长、国际著名肝脏外科学家幕内亚敏教授认为，当前肝脏外科手术治疗应以无死亡肝切除为目标，精确的术中超声应用必不可少。术中超声引导下进行肝脏切除手术可在确保手术根治的前提下，尽可能多地保留功能肝脏体积。

　　董家鸿表示：“从临床实践来看，精准肝脏外科意味着我们必须对肝脏耐受缺血时限、必需功能性肝体积、肝脏区域化功能定量评估等涉及肝脏生理、病理和解剖学问题给予更为科学和客观的解析。例如对于某个乙肝病人而言，该病人的肝脏受损程度有多严重，肝脏的代偿能力如何，切除该病人多少肝脏或者哪部分肝脏可能造成术后肝功能衰竭等问题，都需要医生有科学客观的判断。”

　　“精准肝脏外科也意味着我们必须对病变，例如肝癌的生长位置、大小、数目、分化程度、转移潜能等涉及肿瘤物理学特征和生物学行为问题，给予更为科学和客观的解析。例如对于某个肝癌病人而言，该病人存在肝内转移的可能性，切除该病人多大范围的肝脏或者哪部分肝脏才能达到彻底清除病灶的目的，也是医生需要客观科学解析的问题。这是一种极具挑战性的难题。”董家鸿说。

　　他表示，精准肝脏外科的临床实践，应通过科学的决策系统，如智能化的计算机辅助手术规划系统以及外科医师的丰富经验制定针对具体病人的个体化手术方案，并通过准确的手术操作达到手术安全性、治疗有效性和干预微创化上的多目标优化，从而使病人获得最佳的康复。

　　精准手术不宜一味追求设备 

　　精准肝脏外科旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新，追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果。这一全新的外科理念和技术体系，是要在根治肿瘤与减少器官、机体创伤之间寻求平衡。

　　董家鸿指出，精准肝脏外科是一种适宜的外科理论和技术体系，要重视将精准肝脏外科理论和技术与当时当地的技术条件相结合，不宜一味追求复杂且昂贵的器械及设备。精准肝切除手术方式和技术方法的选择应服从于精准肝切除的理念，精准肝切除不等于解剖性肝段切除等理想术式，也不仅仅是应用超声吸引刀、或超声止血刀等先进的设备进行手术，各地应根据个体病例的具体情况，选择最佳的手术方式和适宜的技术方法。

　　据介绍，作为精准外科的组成部分，精准肝切除以近年来肝脏解剖学、生理学、分子病理学的深入发展为理论基础，重视影像学的术前评估和术中导航，并结合了最新的肝脏外科手术技术。“制订肝切除手术计划应将生理学考量、病理学分析、解剖学评估和技术选择相结合，以实现彻底切除肝脏病灶并控制出血和保留足够的功能性残留肝脏体积的目标。”董家鸿表示。

　　专家透露，目前，解放军总医院肝胆外科医院联合国内多家肝脏外科中心，在一系列国家重大科技项目的支持下，精准肝脏外科理论和技术体系的创新性研究，已取得了突破性进展。

　　■延伸阅读

　　传统外科手术与精准外科手术的区别 

　　在传统的外科手术中，主刀的医生针对不同的病情依据其经验形成大致手术方案，然后在实际手术中进行修正直到手术的完成。由于这种手术方案依赖于医生个人的临床经验与技能，且参与整个手术的每一位成员不能理解该手术方案仅只能凭借以往合作形成的默契配合手术；另外，对术中一些解剖结构的改变或其他突发事件不能确定，因此手术的效果有较大的随机因素。

　　若主刀医生将其构思的手术方案输入计算机，由其结合采集的术前医学影像信息、专家系统等处理后以三维图像与患者和手术成员进行交流，则可形成精细的术前决策。

　　利用医学图像数据，还可合理、定量地制定个性化手术方案，这对选择最佳手术入路、减小手术损伤、避免对临近组织的损害、提高病灶定位精度、执行复杂外科手术和提高手术成功率等十分有益。

　　另外，利用虚拟手术系统生成的个性化手术方案，可设计、预演和修正手术的整个过程以便事先发现手术中问题。

　　这个手术方案还可用作手术教学训练模型，因为有许多的手术失误是由人为因素引起的，所以手术训练极其重要。虚拟手术系统可为操作者提供一个极具真实感和沉浸感的训练环境，实习医生可在虚拟手术系统上模仿观察专家手术过程亦可重复实习。