早期周围型肺癌的立体定向放疗
2012-06-16 00:10:24   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　患者男性，49岁。

　　主诉：发现左肺肿瘤半个月。

　　现病史：患者2011年11月因咳嗽于外院就诊，CT检查示左肺上叶占位，经皮肺穿刺活检病理报告示肺腺癌，因肺功能差转诊我院。

　　既往史：支气管哮喘10年；吸烟29年，平均40支/天。

　　治疗前

　　体征：KPS 90分；浅表淋巴结未扪及肿大，双肺听诊呼吸音清。辅助检查：血常规示RBC 5.2×1012/L，Hb 160 g /L ，WBC 9.6×109/L；PET-CT（2011年12月）示左肺上叶周围型肺癌，肿瘤大小为 2.1 cm×1.5 cm，SUV 11.8 g/ml，双肺少许慢性炎症和陈旧灶，双肺气肿（见图1A~B）。肺功能检查（2011年12月）示 FEV1 0.45 L，重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍。患者的手术风险较大。

　　诊断：左肺周围型腺癌，ⅠA期（cT1bN0M0）。

　　治疗

　　经过肺内科、胸外科和放疗科联合会诊，采用TomoTherapy结合四维CT技术，进行SBRT。剂量为10 Gy/次，5次/周，总剂量为 50 Gy（图2）。放疗后未予化疗。放疗中及放疗后，肺内科给予噻托溴铵粉吸入剂（1吸/日）及沙美特罗替卡松粉吸入剂（1吸/次，2次/日），连用2 个月。

　　治疗后

　　放疗后6周（2012年2月9日）复查PET-CT检查显示左肺上叶病灶较前缩小，肿瘤大小为 1.0 cm×0.8 cm，SUV 0.9 g/ml（图1C~D）。肺功能示FEV1升至0.67 L，但仍有重度阻塞性通气功能障碍。

　　疗效评价：患者肺部病灶经放疗后SUV明显减低，肿瘤缩小，达到部分缓解。

　　注：KPS 卡氏功能状态评分；RBC 红细胞；Hb 血红蛋白；WBC 白细胞；PET 正电子发射体层摄影；SUV 标准摄取值；FEV1 第1秒用力呼气容积；TomoTherapy 螺旋断层导航自适应放疗系统；SBRT 立体定向放疗

　　MDT讨论

　　在诊断为非小细胞肺癌的患者中，有16%分期为Ⅰ期和Ⅱ期（淋巴结阴性），根治性手术切除一直是其标准治疗方案，患者术后5年生存率为 70%～80%。1973-2007年的美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料显示，大约70%的早期患者接受了手术切除，约30%接受了 常规分割放疗。放疗后患者的5年生存率为10%～30%，远不及手术切除的效果。90年代以后，由于三维适形放疗技术的应用，放疗剂量、肿瘤局部控制率以 及患者长期生存率均得以提高。随着放疗技术的发展，SBRT得以克服呼吸运动导致的误差，从而使射线剂量聚焦于肿瘤。据报道，SBRT的3年肿瘤局部控制 率达90%，长期生存率达60%～80%，与手术的疗效相当。作为不能耐受手术早期肺癌的治疗手段，SBRT具有无创伤、治疗时间短、可门诊治疗、避免术 后并发症等优点。

　　目前美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已将SBRT作为不能耐受手术早期肺癌患者的推荐治疗方案，但对于其能否成为Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的标准治疗，目前尚存在争议。

　　本例患者为Ⅰ期周围型非小细胞肺癌，PET-CT显示无淋巴结转移表现。由于肺叶切除术要求患者FEV1达到1.5 L以上，而该患者有严重的 支气管哮喘史，肺功能检查示FEV1 0.45 L，且存在重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍，很显然手术风险很大。经肺内科、放疗科、胸外科会诊，决 定对其采用SBRT治疗，10 Gy/次，5次/周，总剂量50 Gy（相当于等效生物剂量100 Gy以上），放疗中肺内科医生同时给予改善肺功能的治 疗。放疗结束后6周复查PET-CT，不仅肺部病灶SUV减小，肿瘤缩小，无明显放射性肺损伤迹象，而且患者肺功能改善，说明SBRT对肺功能差的早期非 小细胞肺癌患者的治疗是安全有效的，这也体现了多学科合作诊治模式的优势，值得推广。

　　■评论

　　有关立体定向放疗的几点感想

　　能否成为早期非小细胞肺癌的标准治疗？

　　手术一直是早期肺癌的标准治疗模式，但对肺功能差者能否接受手术需谨慎对待。对于不能手术或拒绝手术的患者，放疗是首选的治疗手段，但是常规放疗技术疗效欠佳。作为近年出现的放疗新技术，立体定向放疗（SBRT）可获得更高的患者生存率和肿瘤局部控制率。

　　背景

　　放疗剂量与非小细胞肺癌（NSCLC）患者预后显著相关。在一定范围内，放疗剂量每增加1 Gy，5年肿瘤控制率可提高1%，死亡风险可减小3%。增加放疗剂量能够提高肿瘤控制率，但在常规放疗技术条件下加大放疗剂量则会显著增加放射性肺损伤的风险。

　　优势

　　SBRT的主要优势在于高分次剂量和短疗程分割模式，使最大剂量能够集中在肿瘤靶区，而周围正常组织的剂量下降曲线则十分陡峭，这有利于靶区剂量的增加和对周围正常组织的保护。

　　国际趋势

　　近年来，国外有近30项研究评价了SBRT的疗效，多数都取得了可喜的结果，其局部肿瘤控制率为74%～100%，患者3～5年生存率为83%～91%，且并发症轻微。

　　我国现状

　　我国夏廷毅等应用体部伽玛刀技术治疗25例Ⅰ期NSCLC患者，其3年肿瘤局部控制率为95%，3年生存率为91%，不劣于手术的疗效。此外，由于金明院士牵头与国际合作的多中心SBRT治疗早期肺癌的研究也在开展中。

　　副作用

　　在剂量、分割方法合适及质量控制能够保证的情况下，SBRT的不良反应轻微。放疗肿瘤协作组（RTOG） 0236研究的结果显示，3年治疗相关Ⅲ、Ⅳ级毒性反应的发生率分别为13%和4%，这些反应均表现在上呼吸道/肺和骨骼肌肉系统。

　　问题及争议

　　由于SBRT是一项应用时间相对较短的高新技术，其定义在业界仍存在争议，迄今为止尚无完善的指南标准出台，治疗分割剂量及总剂量也还未达成一 致。此外，目前在可手术的NSCLC、中心型NSCLC以及孤立性肺转移灶患者的治疗方式选择上也仍存在争议。还有部分患者由于肺功能差、肺内肿瘤小，而 难以依靠病理穿刺活检结果确诊肺癌。

　　发展前景

　　近来，国际肺癌研究组启动了一项关于Ⅰ期NSCLC随机接受根治性手术或SBRT的Ⅲ期研究，其结果可能导致早期NSCLC治疗模式发生重大转变。