姑息治疗
2012-06-10 10:08:47   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

《美国国立综合癌症网络（NCCN）姑息治疗（palliative care）临床实践指南》（2012.1版）（以下简称《指南》）明确了姑息 治疗的定义：姑息治疗是一种以患者及家庭为中心的特殊健康关怀，其关注疼痛和其他症状的有效控制，并按照患者和（或）家属的需要、价值观、信仰和文化提供 社会心理与精神帮助。姑息治疗的目标是预防及减轻痛苦，提供所能达到的最佳生存质量，而不受疾病分期或其他治疗的限制。姑息治疗应在疾病诊断时开始，与控 制疾病及延长生命的治疗同时进行。当控制疾病及延长生命的治疗无效或不能达到预期目标时，姑息治疗应成为主要治疗。姑息治疗应由最初的肿瘤医师团队发起， 并扩大到包括姑息治疗专家在内的多学科团队。

　　本指南要点可分为筛查、评估、干预、再评估及死亡关怀等几个方面。

　　姑息治疗的标准

　　•医疗机构应将姑息治疗结合到肿瘤治疗中，使其作为常规肿瘤治疗的一部分，并为有姑息治疗特殊需求的患者提供服务。

　　•所有癌症患者在初诊时均应接受姑息治疗需求的筛查。

　　•应告知患者及其家属姑息治疗是肿瘤综合治疗不可分割的一部分。

　　•向卫生保健专业人员提供教育和培训，使他们能有效地获得姑息治疗的知识和技能并产生正确认识。

　　•姑息治疗专业人员和多学科团队，包括有资质的姑息治疗医师、护士和医师助理，应当随时针对患者和（或）家属的需求提供咨询或直接帮助。

　　•应通过质量改进项目进行监测以保证姑息治疗的质量。

　　筛查

　　所有患者在初诊时都应接受姑息治疗需求的筛查，《指南》建议考虑患者下列临床状况。

　　•未控制的症状

　　•中至重度与癌症诊断和治疗相关的不适

　　•严重的并发症（内科、心理）

　　•预期寿命≤6个月

　　患者预期寿命≤6个月的潜在指标（评估依据）如下。

　　•许多Ⅳ期癌症

　　•较差的体能状态（PS）：美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≥3或卡氏功能状态（KPS）评分≤50

　　•高钙血症

　　•中枢神经系统远处转移

　　•精神错乱

　　•上腔静脉综合征

　　•脊髓压迫

　　•恶病质

　　•恶性积液

　　•胆红素≥2.5 mg/dl

　　•肌酐≥3 mg/dl

　　这些患者应由包括肿瘤学专家在内的多学科专家组进行姑息治疗综合评估，或在常规治疗中再次给予筛查评估，持续至患者死亡。

　　评估

　　根据NCCN针对不同肿瘤所制定的指南，综合评估主要是指对抗癌治疗的益处和风险进行评估。姑息治疗评估主要包括以下几方面内容。

　　•躯体症状：主要包括疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心/呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏/虚弱、失眠和精神错乱/谵妄等

　　•社会心理和精神痛苦：按照NCCN的相关指南进行处理

　　•个人的期望目标：主要是对抗癌治疗和生活质量（QOL）的期望目标

　　•教育和得知信息方面的需求

　　•注意文化影响因素

　　•了解、掌握尽早与姑息治疗专业医师磋商的标准

　　此外，还应该特别注意将要进行的治疗可能出现的反应，例如重要器官的损害、PS 状况和严重合并症等。

　　干预

　　根据患者预期寿命的状况，将患者分成3组进行干预，分别是预计生存数年至数月组、预计生存数月至数周组、预计生存数周至数天组。

　　对于预计生存数年至数月及数月至数周组，应确定患者期望知道多少信息及应与家属分享多少信息。对预计生存数周至数天组，应确定对相对更重要的QOL的评估，以及患者生活安排、未完成的工作、经济和个人事宜等。

　　再评估

　　《指南》的结果评价是困难的，不像NCCN的其他特殊疾病指南那样明确，但令人满意的姑息治疗应做到以下几点。

　　•患者的急性疼痛和症状得到控制

　　•减少患者和家庭的痛苦

　　•可接受的控制感

　　•减轻看护者的负担

　　•密切联系

　　•最佳的QOL

　　死亡关怀

　　《指南》在NCCN所有指南中第一次提出把死亡作为预期结果并将患者死亡后对家庭的照顾作为持续肿瘤治疗的基本内容。基于专家共识，《指南》提 出，善终（Peaceful Death）意味着患者、家属和关怀者从痛苦中得到解脱，内心平静，与家人在一起，符合患者和家属的愿望，与临床、文化和伦 理标准相一致。

　　死亡后干预

　　死亡后干预主要包括两方面的内容。

　　•死亡告知、尸体处理及通知保险公司等。

　　•提供孤独帮助（有经验的医院团队和精神卫生专业人员），帮助家属接受对癌症风险的评估及提出改变风险的适当建议。

　　要点启示

　　•《指南》更强调肿瘤医师在姑息治疗中的作用以及与姑息治疗专家合作形成多学科团队的重要性。

　　•姑息治疗关注的是减轻患者的痛苦症状，改善QOL，而不受疾病分期及其他治疗的限制。

　　•减轻患者痛苦的症状控制应从疾病的诊断、治疗时开始，而不应在疾病后期才开始关注。

　　•筛查、评估不仅包括躯体症状，也包括患者的心理和精神痛苦，还有疾病治疗和QOL的期望目标。

　　•根据影响预期寿命的因素，确定干预方式，包括如何与患者、家属分享疾病信息。

　　•死亡照顾和教育是姑息治疗的重要内容之一，不能忽视。