如何确保新辅助化疗的最大获益
2012-05-27 11:28:55   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases，CLM) 可切除的患者是否在手术前行化疗（新辅助化疗）目前存在争议。由于内外科医生在这一问题上存在较大争议，往往在多学科讨论中难以达到共识。支持新辅助化疗者和反对方均有相关的论点作为依据，并且他们关注的重点也不完全相同。

　　支持方认为，目前两药联合的化疗方案有效率达到40-50%，三药或与靶向联合有效率能达到70%以上。通过新辅助化疗：1、肝转移病灶缩小或减 少，R0 切除率得到提高, 使得更多的患者获得5年生存；2、缩小肝切除的体积，残余肝功能得到保证；3、消除亚临床病灶，减少微转移，避免无意义的外科手术；4、为术后的辅助化疗 方案提供参考依据，避免无效过度治疗；5、新辅助化疗的疗效可作为评估患者预后的一个指标。Adam等发现化疗后肿瘤仍进展的患者和化疗敏感的患者，手术后的5年生存率存在明显区别，分别为8 %和37 %。

　　反对方对于不可切除的CLM患者的术前化疗大多持肯定态度，尤其转化性化疗确实为部分原先不可切除肝转移癌患者转化为可切除创造了机会。但对可切除肝 转移癌是否应该行新辅助化疗仍有怀疑态度，他们既担心“有效”又担心“无效”。这里的“有效”指的是肝转移病灶消失，因为会造成手术无法定位。同时还担心 对新辅助化疗无效的患者疾病不仅没有得到控制，反而由于毒副作用影响患者的体质，在经济上也有一定的损失。更让人担心的是由于新辅助化疗贻误了最佳手术时 机，由可切除变为不可切除。

　　反对方的意见不无道理。其实这一问题即使是赞成新辅助化疗的专家也有考虑。患者获得最大利益的同时，尽量避免这一现象的出现，控制治疗的时间，新辅助 化疗2周方案在4个周期左右，并且缩短评价的间期，对反对方的担心是能尽量避免的。但不可否认，即使这样，导致因治疗无效肿瘤进展失去手术机会的病例仍是 存在的，但这一部分病人占得比例很小，即使不做新辅助化疗，及时进行了肝转移灶的切除，术后的化疗也是需要的。患者接受“无效”的化疗只是术前或术后而 已，一旦手术不能切除干净，肝内小转移灶再发，手术的意义值得我们思考。　　

　　如何保证最大获益的同时，将新辅助化疗的潜在风险降至最低？我们认为，应注意以下环节。

　　适合人群

　　除小部分适合直接手术的患者，大多患者有从新辅助化疗获益的机会。

　　欧洲肿瘤内科学会（ESMO）专家共识认为，“小于2 cm的单发异时性转移瘤，可能从直接手术获益，不行新辅助化疗”，而这部分患者只占不到 10%。另外，我们认为，对于在发现肝转移前12个月内已行化疗的患者，建议直接手术治疗。除此以外的患者都有机会从新辅助治疗获益,尤其对于未接受过化 疗或发现转移灶12个月前接受化疗的患者。

　　化疗方案

　　我们推荐两药联合，有条件者联合靶向药物。

　　目前新辅助化疗的方案一般依据转移性结直肠癌的化疗方案或直肠癌辅助化疗研究所得出的结论，因此奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类同为一线化疗方案。 FOLFOX4和FOLFIRI方案一线化疗的有效率达到54%~56 %。尽管奥沙利铂可能导致肝窦淤血损伤，伊立替康可以使肝脏脂肪变性，但是只要控 制周期数，一般2个月之内，化疗导致的肝损伤对肝切除影响较小，是可以接受的。

　　三药联合化疗(FOLFOXIRI)由于3级以上的毒副作用发生率高，限制了在临床上的广泛应用。

　　另外，联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗可以使有效率超过70%。CELIM研究显示，在标准化疗（FOLFOX6、FOLFIRI）方案中加入西妥昔单 抗，两组的R0切除率分别为38%（20/53例）和30%（16/53例），两组总计R0切除率为34%（36/106例）。

　　周期和副反应

　　不同的研究者报告，6周期左右的新辅助化疗没有增加手术出血或其他术后并发症。贝伐珠单抗用于新辅助治疗常被认为会造成手术的延期，但雷迪（Reddy）等在2008年报道，停药8周内和超过8周行肝切除的总体并发症发生率并无区别。

　　我们认为，新辅助化疗是安全可控的，包括使用贝伐珠单抗，治疗周期一般控制在6周期（3个月），无论对于患者还是术者，副反应均可接受。

　　目前，有很多研究数据肯定新辅助化疗的作用，但是缺少高级别的循证医学证据。EORTC 40983试验的缺陷是难以证实术前还是术后化疗使患者无病生存率提高。期待NSABP C-11试验能为我们提供进一步的证据。

　　在注重循证医学和个体化治疗的今天，我们应该不断谋求多学科综合治疗，科学合理地应用新辅助化疗，以前瞻性有说服力的数据将目前的争议逐一解决，更进一步提高结直肠癌的疗效。