正确认识新辅助化疗的弊端
2012-05-27 11:27:58   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　随着结直肠癌发病人数的增加，结直肠癌肝转移的 发病率也在增加。有超过50%的结直肠癌病人会发生肝脏的转移。2/3的结直肠癌死亡病人是因为肝脏转移引起的。对于结直肠癌肝转移的病人来说，肝转移治 疗的疗效直接影响着结直肠癌病人的预后。结直肠癌肝转移的治疗方法很多，但是，不同的方法的疗效与预后不同。近年来，在结直肠癌肝转移领域，由于新的化疗 与靶向药物的不断出现，肝脏外科技术的进步和多学科综合治疗理念的逐渐推广，结直肠癌肝转移的治疗方法和理念也在不断的更新，结直肠癌肝转移的治疗已成为 结直肠癌治疗中的热点。

　　手术切除是结直肠癌肝转移病人的最佳治疗手段，手术切除后病人的五年生存率超过50%。中位生存时间40个月。结直肠癌肝转移病人在诊断时，根据是否 能够有机会手术切除分为可切除的肝转移癌与不可手术切除的肝转移癌。可切除的肝转移癌约占所有肝转移病人的20%。对于不可手术切除的肝转移病人，通常首 先选择转化性化疗，希望通过化疗使肝转移灶缩小，降期，获得手术切除的机会。但是，对于初始诊断就可切除的肝转移病人，是直接手术切除还是首先做新辅助化 疗，再手术切除，目前还没有大家一致认可的结论，存在着较大的争议。直到现在，关于可切除的结直肠癌肝转移，是否需要行新辅助化疗的研究不少，但是，这些 研究绝大部分都是回顾性的，没有高级别的RCT研究专门回答这个问题。　　

　　目前，可切除的结直肠癌肝转移手术切除后存在有两个主要问题：① 60%~80%的患者会出现复发和转移；②仅有15%~25%的患者可以获得治愈。如何降低切除后的复发率？如何提高切除后的治愈率？新辅助化疗是否有可能有助于解决上述两个问题？

　　可切除的结直肠癌肝转移，行新辅助化疗确实存在着利与弊。一般认为，新辅助化疗的优势主要在于：（1）可以通过观察肿瘤对化疗方案的疗效，发现对病人 有效的化疗方案，给病人手术后的治疗提供指导；（2）可以缩小肿瘤，减少手术肝脏切除的体积，降低手术风险；（3）延长病人的术后肿瘤无进展时间等。可能 存在的弊端主要是：（1）化疗期间肿瘤出现进展，肿瘤从可切除变为不可切除；（2）增加手术后的合并症；（3）发生化疗后的肝损伤，影响手术安全性； （4）可能肿瘤对化疗药物很敏感，出现肝转移灶的消失，影响手术切除。

　　如何正确认识可切除的结直肠癌肝转移因为应用新辅助化疗可能产生的弊端？

　　肿瘤进展，从可切除转化为不可切除的问题既往的40983研究显示，在所有入组行新辅助化疗的患者中，新辅助化 疗后因为肿瘤进展而失去手术切除机会的患者占所有化疗患者的4.4%，而且，对于化疗期间发生肿瘤进展的患者，即使采取了外科切除，其预后也是很差的。所 以，新辅助化疗可以筛选出通过手术不能获益的患者，使这些患者避免了手术。

　　可能增加手术合并症的问题 既往的研究显示，在新辅助化疗疗程数小于6个周期时，手术后的并发症与未做化疗相比未见有明显的增加，因此，合理安排化疗的周期可以避免并发症增加的问题。

　　化疗后肝损伤的问题 来自日本的研究显示，如果化疗周期数小于6个，化疗后造成的肝脏损伤对于患者的肝脏储备功能没有影响，不会限制常规的手术切除体积。

　　化疗会引起肿瘤消失的问题 通过及时评价化疗的反应，很可能减少病灶的消失。若出现病灶消失的问题，可以通过手术中的眼看、手触、术中超声和消失肿瘤所在肝段的切除等手段切除消失的肿瘤。

　　可切除的肝转移癌采用的新辅助化疗与初始不可切除的肝转移癌采用的转化性化疗相比，在治疗的目标上是有差异的。

　　新辅助化疗的目的主要是发现有效的化疗方案，化疗的周期选择上，2个周期左右时就应该做疗效的评估，发现有效化疗方案后可停止化疗、及时手术。因为化疗周期数不多，化疗引起的化疗后肝损伤通常很轻，化疗与手术的间隔时间不需要太长，化疗结束后2~4周就可以手术。

　　总之，在目前没有高级别循证医学证据的情况下，对于可切除结直肠肝转移癌的处理，不应教条地决定是否选择新辅助化疗，而应结合患者的临床危险因素情 况，给予个体化治疗。我们需要正确的认识新辅助化疗的可能弊端，在应用过程中，合理地选择病人，合理地设计新辅助化疗的方案，使可切除的结直肠癌肝转移病 人的生存获益尽可能最大化。