肺癌TKI治疗中耐受的解决方法
2012-05-27 11:23:21   来源：医脉通   作者：  评论：0 点击：

   5 月19日，“2012CSCO肿瘤治疗新进展论坛—分子靶向治疗”大会在上海召开，国内外专家齐聚一堂，共同探讨分子靶向治疗最新进展。程颖教授：肺癌TKI治疗耐受的解决方法；肺癌的维持治疗；2012年非小细胞肺癌NCCN指南的重要更新点；面对众多指南，临床如何抉择？

1.目前靶向治疗进展迅速，随着EGFR-TKI研究成果的公布，TKI在晚期非小细胞肺癌的一线治疗中发挥着越来越重要的作用，但TKI的耐受也是一个不容忽视的问题，对于TKI耐受目前有哪些解决办法？

    TKI作为EGFR突变的非小细胞肺癌的一线治疗，给很多患者带来了裨益，由于它的毒性小和用药方便，病人晚期生活质量有明显提高。某些病人的疗效是比较持久，但仍有一些病人经过一段时间的治疗后会出现耐药。目前耐药的原因正在研究中，可能包括T790M的突变、C-MET突变等，现在针对这些突变有诸多，主要看突变的位点和原因。如果是继发性突变，可以在原有药物基础上加用新的药物，包括化疗联合应用，例如现在的TKI和化疗的序贯治疗；如果是原发性突变，可能就需要更换新的药物，例如C-MET拮抗剂。目前真正耐药的原因和后续的治疗并不清楚，在临床中我们应根据病人的一些具体情况进行选择。

2.随着现代医学对肿瘤治疗概念和理论的更新，提出了“维持治疗”的新概念，您是如何看待肺癌的“维持治疗”的？

        “维持治疗”概念的提出是源于血液系统肿瘤，目前在其他实体瘤中也有应用，在肺癌中的应用是最多的。“维持治疗”分为原药维持和换药维持。原药维持是指一线治疗中的有效药物一直用到进展，包括现在TKI、化疗药物的维持。真正的维持治疗很难坚持，是由于它的毒性和经济方面的原因。现在很多医生在维持治疗过程中，自己也在摸索一些经验。是否能够提高患者生活质量或者缓解症状，是化疗药物是否维持治疗的一个重要指标。对于有效或者稳定的病人，TKI治疗可维持到进展为止。这方面目前不太受经济方面的限制，因为几乎所有的TKI药 物都是慈善赠药；换药维持理论上叫做“早二线”。我个人认为，换药维持更像二线治疗，因为它是在一种治疗手段或治疗药物的基础上换用另外一种药物来继续维 持或提高它的疗效。目前专家的观点更倾向于把换药维持作为二线治疗。到目前为止，维持治疗在指南中也有推荐，包括化疗药物和靶向治疗药物，我们临床应用最 多的还是靶向药物-TKI作为维持用药。
 
 3.2012年非小细胞肺癌NCCN指南也有更新，更新点有很多，包括电视胸腔镜手术纳入早期肺癌的标准治疗、克唑替尼加入一线治疗等，请您简单谈谈这里面您认为比较重要的更新有哪些？
今年的更新很多是目前临床医生已经在做的工作，包括电视胸腔镜作为一种微创治疗，已经是中国很多临床外科大夫应用非常普遍的治疗手段。胸腔镜作为微创治疗，对病人损伤小，可以和开胸手术达到一样的效果。
 
   在化疗领域，主要有ALK基因的检测和临床标准验证、克唑替尼的疗效的更新。对于ALK基因的检测，把FISH方法作为检测的金标准。在其他的场合我也谈到，ALK的检测没有一个标准的检测方法。但是现在NCCN指南里把FISH方法作为ALK检测的“金标准”，未来是否也会像EGFR突变检测一样，会有更简便的方法，慢慢被其他的临床研究者或者NCCN指南所采纳。
 
 4.肺癌方面指南很多，像NCCN指南、ASCO指南、中国自己制定的指南等，面对如此众多的指南，临床医生如何选择？       

   我想谈的另一个问题是，指南是在特定的人群中找到适应的范围，而在实际治疗中，会遇到各种各样的问题，包括病人的身体状态、疾病的特殊性、经济状况、家庭 环境等。真正的个体化治疗其实是病人完整的全程管理，这和询证医学证据及指南一样重要。医生临床实践时间越长，越会有个人的临床体会，这应该跟询证医学相 结合，病人才会得到更好的治疗，我认为这点非常重要。
 
   所有指南里面，NCCN指南是被中国肿瘤临床工作者或肿瘤临床组织所接受的指南。它更新相对较快，而ASCO、中国的指南更新相对较慢。如何去选择？这里就需要谈到个体化治疗的问题。目前NCCN指南推荐的都是欧美人群的数据，是欧美专家讨论（当然现在中国专家也有参与）的结果，所以它是否完全适合中国人群，还需要中国临床医生结合中国版的各种疾病指南，在临床中进一步分析、选择。在临床中不一定完全照搬NCCN的临床指南。
      
   另外，我们也在做自己的临床研究，随着数据的扩大，临床研究成果在国际国内得到同行的认可，那么中国自己的指南就会越来越具有权威性，越来越被广大的临床医生所接受。