降糖药与抗肿瘤药的心血管毒性
2011-11-17 09:20:30 来源： 作者： 评论：0 点击：
理性分析争议，合理临床应用
降糖药的心血管安全性话题由来已久，其中涉及增加心血管风险的主要为磺脲类和噻唑烷二酮类。一些新型降糖药物[如胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂]暂未见引发无法接受的心血管风险，但得出最终结论须依据上市后的长期监测结果。
磺脲类：悬案未结，降糖核心药物地位未变
磺脲类的心血管安全性仍是一个悬而未决的世纪难题，最富争议的是格列本脲。多数动物试验显示其与磺脲类受体（SUR）2A（编者注：SUR2A 分布在心肌细胞，与SU结合后导致心肌细胞KATP通道关闭，可削弱心肌缺血预适应能力；胰岛β细胞则分布着SUR1）结合力高，小样本量人体试验也证明 其加重接受冠状动脉球囊扩张患者的心肌缺血。然而，大型临床试验（如UKPDS）却未证明此说，更出乎意料的是，ADOPT试验甚至得出格列本脲组患者心 衰和心血管死亡最少的结果。
此外，ADVANCE试验虽未证实强化降糖显著降低心血管事件发生率，却显露了磺脲类具有心血管益处的“端倪”。在该试验中，91%的强化降糖 组患者末次随诊时仍服用格列齐特缓释片，中位随访5年后，该组患者大血管事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）较标准降糖组减少6%，且心血管 死亡率也呈下降趋势（降低12%）。尽管上述结果未达统计学差异，但截然有别于提前终止的ACCORD研究（强化降糖升高全因和心血管死亡率）。其 实，ACCORD研究并未以磺脲类为主，且涉及更多高龄和心血管高危患者，混杂因素众多，无法明确磺脲类与全因和心血管死亡增加的关系。强化组死亡增多的 原因尚未完全清楚，一般认为可能与降糖过于“激进”致低血糖发生率升高等相关。
由此可见，磺脲类的心血管安全性是一个十分复杂的问题，除备受关注的SUR特异性外，尚有诸多因素掺杂其中。源于动物试验的现象固然值得深思， 但对磺脲类心血管安全性的探索仍要回归人体试验。目前，磺脲类仍是国内外指南推荐的糖尿病治疗一线核心药物，其心血管安全性纷争有待前瞻性、大样本量、长 期随访（5~10年）、设计优良的临床终点试验揭示。我们期待正进行的ADVANCE研究延长期随访结果，可为磺脲类的心血管安全性提供更多证据。
罗格列酮：风波暂平，药物安全性为重
罗格列酮已在欧洲撤市，在美国被严格限用于其他治疗无效的2型糖尿病，但吡格列酮目前尚可用，临床应注意其禁忌证。在我国，尚未见罗格列酮导致 的严重心血管事件，是否因药物代谢酶的种族差异导致心血管毒性不同仍不得而知，进行中的RECORD研究再次分析能否为罗格列酮去留提供更具说服力的证 据，其结果值得我们拭目以待。
临床医生：遵循规章，合理应用降糖药为宜
降糖药物的安全性争议很大程度上存在于理论层面，对于临床医生，重要的是遵循指南和药品说明书建议合理应用降糖药物，在有效控制血糖的同时，尽 量减少心血管风险。事实上，有效的降糖药物犹如“双刃剑”，应用不当难免会伤及患者，因此除合理选药外，运用得当才能既使患者获益，又将风险降至最低。有 关降糖药物心血管安全性的争议仍将继续，唯有确凿的研究证据才能终结“悬案”。
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