国际共识会议颁布肝癌肝移植治疗推荐
2011-11-12 20:08:58 来源：中国医学论坛 作者： 评论：0 点击：
尽管肝移植用于肝癌的治疗已被广泛接受，但是在这一领域仍存在很多争议，而且尚无通用的指南。针对于此，在瑞士召开的国际共识会议经过对19个关键 问题的临床证据审查，最终确定了37条共识推荐，涵盖肝癌肝移植患者的确定及入选标准、肿瘤降期的意义、等候移植者管理、活体供肝移植和移植后管理等部分 （见表）。
共识于11月1日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。
肝癌肝移植国际专家共识会解析
作者：复旦大学附属中山医院 樊嘉 史颖弘
肝移植是治疗一切终末期肝病的最有效手段，但供肝短缺是目前移植界必须面对也无法解决的难题。肝癌是肝移植众多适应证中非常特殊的疾病，移植后肿瘤的复发、转移会严重影响受者的生存及移植器官的合理使用。
基于肝癌肝移植领域的争议问题，在瑞士召开的专家共识会，最终达成了37项建议。此次会议与以往不同是，专家的建议稿均需有循证医学的证据，而且必须 回答评审团及听众的质疑，最终修改、投票后达成共识。会议从专业、伦理、社会等诸多方面考虑，为规范肝癌肝移植的发展奠定了基础。但本次共识中部分结论的 循证医学证据级别并不很高，还需在实践中进一步完善及发展。
肝癌已有的分期包括BCLC（巴塞罗那临床肝癌分期）、CLIP（意大利肝癌项目分期）、IS（日本综合分期评分）等，其中BCLC分期涵盖了肝癌预 后与治疗建议等信息。因此对肿瘤的分期，BCLC是首选；而对肝移植预后的评估，因为有了病理微血管侵犯情况，TNM分期可以使用。
由于器官短缺，所以肝移植除单个患者的受益以外，还需考虑所有潜在受体的利益。因此，还须明确：①肝癌肝移植后预期5年生存率需与非肝癌患者类似。 ② 术前评估最大肿瘤直径及肿瘤直径总和及甲胎蛋白为主要预后因素，但甲胎蛋白的临界值还有争议。③ 米兰标准是其他扩展标准的基石。④ 基于美国加州大 学旧金山分校（UCSF）等研究可以适度扩展适应证，但米兰标准基础上的扩展必须考虑等待移植队列中的死亡率，只有当扩大的适应证并未明显增加等待名单中 的死亡率时方可考虑。
降期治疗可以增加肝癌肝移植的受体数。经动脉化疗药物栓塞（TACE）及射频消融（RFA）是最常用的方法，但无充足证据证明哪种降期方法更好。
活体肝移植后预期5年生存率应与接受尸肝移植后相仿。活体肝移植治疗肝癌适应证争议很大，如果采取扩大的适应证应在移植前明确告知供受体双方风险及收益。活体肝移植后如果发生肝功能衰竭行再移植（尸肝），只建议对首次移植符合米兰等适应证标准的患者。
目前，还没有严格的随机对照研究明确证实，移植后免疫抑制剂使用增加肝癌复发风险，或mTOR抑制剂可以减少复发风险。预防肿瘤复发方面，索拉非尼及 碘（131I）美妥昔单抗可能有希望。复发后的治疗方面，手术、局部或全身治疗可以尝试。但复发后治疗效果差，再移植不推荐。
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