甲状腺结节的诊断与处理
2013-05-15 22:28:28   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》显示，甲状腺癌成为发病增速最快的恶性肿瘤，10年平均增长率为14.2%，排在城市地区第4位；与此相似，美国甲状腺癌发病在过去20年中增长了1倍多。甲状腺癌的病理类型包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌预后最好，患者10年和20年的生存率均在90%以上。鉴于此，甲状腺结节的甄别与治疗成为广受关注的问题，本报特约中国医学科学院肿瘤医院头颈外科的唐平章教授和张宗敏教授，共同探讨甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别、治疗和复查。

　　甲状腺结节的构成

　　据美国国立综合癌症网络（NCCN）统计显示，甲状腺结节多数终身无明显症状，50%经尸检发现，10%~41%和4%~8%经B超和临床触诊发现。恶性结节占全部结节的1%，甲状腺癌终身患病风险为0.83%（女性）和0.33%（男性）。良性结节占剩余结节的99%，包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎等，多不必处理。

　　甲状腺结节的诊断

　　超声检查无创、准确率高，是检查甲状腺结节性质的首选，有经验的超声科医生对结节性质判断的准确率＞80%。我院统计，术前B超良性病变诊断准确率为86.0%，恶性病变为82.0%，总准确率为85.0%，大部分甲状腺结节经超声检查后可以合理分流。

　　超声难以诊断的结节，可进一步行细针穿刺细胞学检测（敏感性83%~92%，特异性80%~92%）；9.2%~13.0%的结节为癌；5%的女性和30%的男性最终证实为癌；怀疑为滤泡癌和嗜酸细胞腺癌的甲状腺结节要谨慎处理。

　　CT、核素扫描和磁共振成像（MRI）在鉴别有无淋巴结、胸骨后甲状腺转移或判断甲状腺结节侵犯范围时应用，不作为初诊常规检查。甲状腺功能检查为常规检查，以除外甲亢和甲减等甲状腺功能异常，还可发现有功能的甲状腺结节。

　　甲状腺结节的处理

　　需要手术治疗的甲状腺结节主要是甲状腺癌和由于肿瘤较大引起压迫症状的良性结节。

　　有手术指征的良性结节主要包括以下几种。首先是胸骨后甲状腺，甲状腺下极结节因胸腔负压作用，可逐渐向上纵隔生长，形成胸骨后甲状腺肿物。此类良性结节由于进入胸腔后周围组织疏松，常会继续增大，造成气管和食管压迫症状，因此多需要行手术切除。

　　其次为甲状腺明显增大的桥本氏甲状腺炎和结节性甲状腺肿。此类结节常因甲状腺整体病变而弥漫增大，几乎无正常腺体，压迫气管引起症状，需要手术切除，部分患者甚至要全甲状腺切除。

　　此外，对于单发的甲状腺结节，往往较少引起压迫症状，对于需要手术处理的结节大小并无明确标准。一般认为，结节大于4 cm可考虑手术切除，对于囊性成分较多的结节，也可考虑超声引导下无水酒精注射等介入方法治疗。

　　对于可疑为恶性的结节，需要进一步检查或密切随诊以明确肿物性质。

　　由于甲状腺结节发病率高，且甲状腺癌发展速度慢，预后相对较好，因此对甲状腺结节的处理可不必非常积极，除非明确或高度怀疑恶性的结节应尽快手术外，对于超声难以界定的结节，可采用细针穿刺细胞学检查尽量确定诊断或密切观察，待获得更多的恶性证据后再进行手术。

　　细针穿刺细胞学检查结果分为恶性、可疑恶性、滤泡样肿瘤、不典型病变和良性病变5个级别，结节的恶性可能性逐级降低，滤泡样肿瘤恶性可能性为25%~30%，不典型病变的恶性可能性小于10%。

　　从滤泡样肿瘤开始，并不必须迅速决定手术治疗，如果无其他高危因素，可密切观察以后再度评价。

　　因此，近年来，对于甲状腺癌的研究越来越倾向于将其作为一种内分泌肿瘤，而并非视为一个局部肿瘤对待。

　　对于处于中间状态的甲状腺结节，需要考虑全身因素，例如患者男性、年龄15岁以下、颈部放射史和家族性甲状腺癌病史，都被认为是甲状腺癌的高危因素，应该考虑相对积极的处理方式，反之可以多考虑密切观察。