2011消化道肿瘤领域：在创新中进步
2012-04-16 10:26:13   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　PET-CT检测显优势

　　正电子发射体层摄影（PET）-CT对N分期的预测准确性优于CT及单纯PET。研究显示，CT及PET对区域淋巴结转移检出的敏感性和特异性 分别为50%、57%和83%、85%。另有研究报告，PET-CT在评估远处转移方面有明显优势，诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为 93.90%、92.06%和92.44%，PET诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81.71%、87.30%和86.15%。众多学者认 为， PET-CT是食管化疗，尤其是术前诱导放、化疗效果判定的较好手段。

　　超声内镜应用广泛，其他内镜技术日臻成熟

　　在超声内镜（EUS）下，食管癌呈不均匀低回声，边缘不规则。EUS可判断食管癌的浸润深度、淋巴结转移情况、肿瘤向纵隔内其他重要脏器的侵犯程度，并且有助于食管癌术后复发的诊断。

　　研究显示，EUS对表浅食管癌浸润深度诊断的分期准确性为75%，其中对黏膜下癌检出的敏感性及特异性分别为88%和63%。

　　EUS引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）为术前准确分期提供了一种安全、有效的方法，可获得食管肿大的区域淋巴结的细胞学诊断，其敏感性、特异性、准确性分别达77.8%、98.5%和87%。

　　此外，常规内镜、色素内镜、电子染色成像技术、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜（CLE）、细胞内镜系统、光学相干层析技术等日臻成熟，为消化道肿瘤早期诊治提供了强大的技术支持。

　　窄带成像技术——早期筛查的有力手段

　　常规内镜下碘染色是提高早期食管癌检出率的切实可行方法，但在实际应用中仍存在某些弊端，例如操作复杂、碘过敏、喷洒碘液后引起患者胸骨后灼烧感及呛咳等不适。

　　窄带成像技术（NBI）已用于消化道疾病诊治，显示出较高的诊断价值，结合放大内镜可充分显示早期食管癌、癌前病变的腺管开口、毛细血管结构形态，是替代碘染色的早期食管癌及癌前病变筛查的有力手段，临床应用前景广泛。

　　初显希望的分子靶向治疗

　　目前靶向药物的主要靶点包括表皮生长因子受体、血管内皮生长因子和血管内皮生长因子受体。食管癌分子靶向治疗还处于临床研究阶段，很多靶向药物疗效还有待大型随机对照研究确认。未来的新研究将拓展食管癌治疗选择，提供更多的干预靶点和因子。

　　胃癌

　　腹腔镜分期

　　准确的分期对合理的治疗方案选择至关重要。目前胃癌的分期手段包括胃镜、超声胃镜、CT、PET-CT、消化道造影等，但病理学诊断依旧是“金标准”。美国国立癌症综合网络（NCCN）最新指南建议对T3或者N＋患者行诊断性腹腔镜分期。

　　诊断性腹腔镜分期可观察原发肿瘤部位、范围，淋巴结和腹腔转移的情况，以及腹水和邻近组织受累情况。

　　研究显示，腹腔镜前哨淋巴结染色确诊淋巴结转移的准确率达100%，腹腔镜检查腹膜及远处转移的确诊率为94%。

　　另有研究表明，腹腔镜可提高胃癌患者接受新辅助治疗的比例，可能有改善预后的作用。

　　CLE检查日益成熟

　　CLE可在内镜观察的同时，实时观察胃黏膜层的显微结构，从而实施在体“虚拟组织学”检查。CLE引导靶向活检的精确率也远胜于超声内镜，因此 可显著提高活检阴性胃癌病变的诊断阳性率，为早期胃癌的内镜黏膜下剥离术（ESD）提供了有效的治疗界限，并为完整切除病变提供了安全保障，具有较大的临 床应用价值。

　　EMR和ESD——早期胃癌的主要治疗手段

　　内镜下黏膜切除术（EMR）和ESD是目前治疗早期消化道肿瘤较为成熟的技术，并且仍在持续发展和完善。

　　目前，EMR和ESD的研究热点聚焦于早癌切除适应证以及对并发症危险因素的分析。

　　接受EMR与开腹手术治疗的早期胃癌患者，其远期生存率和复发率无显著差异，但接受EMR治疗者所需费用更少，住院时间更短，因此EMR或成为淋巴结转移风险极低的一线疗法。

　　ESD操作复杂，要求操作者具有极高的内径操作技术，但ESD使一次性整块切除早期胃癌成为可能，扩大了早期胃癌内镜下切除适应证。

　　在严格选择适应证的情况下，开腹和内镜手术的5年生存率无显著差异。接受内镜手术患者的远期生活质量优于接受外科治疗者。

　　经自然腔道的内镜手术——内镜治疗新高度

　　随着内镜平台的建立，经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用更加广泛。

　　混合NOTES治疗，即内镜下全层胃切除联合腹腔镜下区域淋巴结切除术，在治疗早期胃癌方面兼顾ESD和腹腔镜手术优点，可有效切除肿瘤；但如何仅通过内镜技术完全关闭较大缺损，仍是待攻克问题。

　　靶向治疗研究空间广阔

　　西妥昔单抗、贝伐珠单抗和曲妥珠单抗，对进展期胃癌治疗有初步效果；但血栓、消化道出血、消化道穿孔等并发症让人担忧。ToGA研究（随机对照 设计）显示出在化疗基础上联用曲妥珠单抗的优势，其结果为靶向治疗的继续发展开辟了新的道路，同时也为人表皮生长因子受体2阳性胃癌患者带来新希望。寻找 更合理高效的分子靶点，是肿瘤分子靶向治疗中亟待解决的关键问题，为今后研究留下了广阔的空间。

　　结直肠癌

　　规范性术前分期

　　美国NCCN指南推荐，直肠癌治疗须常规开展术前分期，主要了解肿瘤T分期、N 分期和环切缘情况。

　　研究显示，在进行T 分期和N 分期时，EUS和磁共振成像（MRI）的灵敏度和特异性相似。

　　MRI 对环切缘情况的评估价值较大，CT不能作为T分期和N分期的可靠指标。

　　直肠MRI 对距肛缘12 cm以下的直肠癌术前分期具有整体优势，应作为首选方法。

　　然而，国内在直肠癌术前分期方面的工作还做得远远不够，应重点加强。

　　内分泌治疗——大肠癌治疗新路径

　　研究表明，在不同类型的大肠癌中含有内分泌型癌细胞，与其他癌细胞在组织起源上一致。目前研究较多的激素有胃泌素、生长抑素、组胺、雌激素等。生长抑素通过抑制细胞因子或激素的合成与分泌，使肿瘤细胞DNA合成减少，从而起到抗肿瘤的作用。

　　微生态疗法的成功提示肠道菌群失调是导致肠癌的重要原因。研究者利用微生态制剂调整肠道菌群后发现，双岐杆菌与乳酸联合治疗，可明显缓解致癌物氯化偶氮甲烷诱导的肠道黏膜损伤。

　　NOTES前景广阔

　　随着经肛门内镜手术平台的建立，在遵循无瘤原则的情况下，经直肠 NOTES行直肠乙状结肠切除术，在淋巴结清扫与直肠系膜切除等方面，与腹腔镜下手术无明显差异，具有广阔的应用前景。