2011年局部肾脏肿瘤的客观风险
2012-03-20 17:29:23   来源： 丁香园   作者：  评论：0 点击：

目前局部肾脏肿瘤的治疗指南主要遵循专家意见和回顾性观察的数据。2011年发表的3篇 文章为现有的大堆文献增加了重要的信息，对患有局部肾脏肿瘤的患者来说，这能使其风险评价的客观化和临床上权衡决定的个体化得到改善。腹部成像应用的增加 致使临床上局部肾脏肿瘤的意外检出明显增加。虽然临床上局部肾脏小肿瘤治疗的金标准仍然是手术切除，但当前的实践模式已经演变为一种使治疗策略与肿瘤特性 相匹配的尝试，同时尽量降低与慢性肾病相关的不良反应。管理选项的措施已经扩大到了开放的最小创伤性的全肾切除术，保留肾脏的外科技术，肿瘤消融，带治疗 目的的积极监测。在2009年，美国泌尿学会指南委员会发表了以下推荐：“鉴于保留肾实质的重要性和避免慢性肾病，采用肾脏部分切除术的手术切除术是管理 临床上T1肾脏肿瘤的参考标准，不论是急诊还是择期指征。”然而，目前一大堆文献的证据水平较弱而且主要局限于回顾性观察研究，在评估这些指南时，牢记这 一点非常重要。所以，治疗决策主要取决于专家意见和外科医生的经验，大量有关目前管理策略的安全性和肿瘤学疗效的问题仍没有答案。2011年发表的3项研 究提供了证据，能够改善风险的交流并且能够在患有局部肾脏肿瘤的患者咨询时能权衡决定。

直到最近，仍然缺乏比较肾脏全部与部分肾切除术肿 瘤学疗效的1级水平的证据。在2011年，Van Poppel等人报告了欧洲肿瘤研究和治疗组织(EORTC)研究的结果，这是一项前瞻性，非劣效性，多中心的III期临床试验以评估对策肾脏正常患者的 肿瘤学结果，这些存在孤立的局部的大小≤5cm肿瘤的患者被随机分到全肾切除术组(n = 273)和肾脏保留术(n = 268)。结果发现，两组间的肿瘤学疗效相当(P = 0.48)，肾脏部分切除术与肾脏全切除术的10年进展率分别为4.1% (95% 可信区间 1.7–6.5%) 和3.3% (95% 可信区间 1.2–5.4%)。另外，研究中仅发现了12例肾脏肿瘤相关的死亡，随访中位数为9.3年，提示手术治疗的1期肿瘤患者中，肿瘤特异性死亡的风险相当 低。然而，在意向性治疗分析中，作者报告说，与接受肾脏部分切除术相比，接受肾脏全切除术的患者10年总体生存数的获益更明显(81.1% 比 75.7%; 危险比 1.50 [95% 可信区间 1.03–2.16];P = 0.03)。当分析局限于组织学证实的肾细胞癌的患者时，总体生存数的这种差异就不那么明显了。

该研究的发现必须与其局限性联系起来。计 划招募1300名患者，因为获益不明显试验被提前关闭，没能达到目标样本量以区分5年生存量3%的差异。另外，基线合并症存在差异且有相当数量的治疗交叉 （随机分入肾脏全切组的患者有5.6%接受了肾脏部分切除术，随机分入肾脏部分切除术的患者有14.6%接受了肾脏全切术），这些可能影响到报告的存活结 果。尽管存在这些局限性，这些发现提出了重要的问题，如有关保留肾脏功能和先前合并症的竞争风险对手术切除局部肾脏肿瘤后总体生存数的相对贡献。尽管这些 结果令人深思，进一步研究哪些患者可以从肾脏保留术中获益最多仍是有必要的。

与肾脏全切术相比，肾脏保留术必须权衡保留肾脏功能的获益与 术后并发症增加的风险。然而，缺乏一种标准化的报告方法导致了一大堆普遍性有限且解释起来颇具挑战的文献。在2011年，Fox Chase癌症中心的研究者们试图解决这些问题，在其研究院的数据库内使用Clavien-Dindo分类系统（CCS）严格评估与肾脏部分切除术相关的 并发症。为了给机构间的对比研究提供基准，按照肾脏切除术评分系统进行患者风险分层以研究肿瘤复杂性（低复杂性 4-6分，中复杂性：7-9分，高复杂性：10-12分）与术后并发症风险的关系。该研究队列包含390例可回顾成像数据的患者，这些患者在 2007-2010年间接受了肾脏部分切除术。109例(28%)低复杂病变, 217例(55.6%)中复杂病变, 和 64例(16.4%)高复杂病变患者分别接受了保留肾脏的手术。患者发生轻微(CCS I–II)和严重(CCS III–V)并发症的总体发生率分别为26.7% 和11.5%。在不同复杂病变组，轻微并发症的发生没有观察到明显的差异，但与中等和低度复杂肿瘤相比，高复杂病变组更容易发生严重且需要二次干预的并发 症(22% v比 11% 比6%; P = 0.001)。控制人群和临床特点后，高度复杂肾脏肿瘤的患者发生严重并发症的可能性比低复杂病变患者高5.4倍(95% 可信区间 1.2–24.2)。尽管这项研究存在采用回顾性方法且缺乏外部验证的局限性，但这些发现还是突出了两个重要的观点：在机构之间比较结果，精确的并发症报 告，采用标准报告方法学是必要的；二是在高度复杂肿瘤中，与保留肾单位的获益随之而来的是术后严重并发症的风险(>20%)。

近期 证据提示急剧增加的大部分意外诊断出的肾脏小肿瘤表现为或许不需要治疗的无痛疾病。所以，更多的关注直接投向了描述未治疗的肾脏肿瘤的自然进程，努力辨别 哪些病变是可以安全观察的，哪些是需要早期明确干预的。在2011年，Jewett等报告了多中心前瞻性的II期临床试验的结果，研究了209例意外诊断 出T1a病变的住院患者病变的生长动力学和进展率，这些被严密观察的患者因高龄，合并症或拒绝其他治疗等而不适合手术治疗。这个队列中的178例患者（平 均年龄73岁，平均肿瘤大小2.3cm），研究者们把肿瘤进展定义为肿瘤增大至≥4 cm，体积倍增时间≤12个月，或进展为远处转移。值得注意的是，99例患者（56%）接受了肾活检，127例患者（151处肿瘤）随访超过了12个月 （平均28个月）。重要的研究发现包括每年的平均生长速率为0.13cm，27例患者(15%)发生了进展（如上所述），只有2例患者(1.1%)有远处 转移的证据。另外，在活检证实的恶性或良性病变中，生长率无明显差异(每年0.14 cm 比每年0.17 cm ; P = 0.8)，36%活检证实的肾细胞癌并没有显示出生长或缩小的证据。虽然存在缺乏中心病理学的回顾、较高的无诊断性活检率(33%)和随访时间较短的局限 性，但因入选标准严格、采纳肾脏肿瘤活检流程和肿瘤进展定义严格，该研究值得推荐。这些发现显著增加了日益增长的文献数量，在这些文献中，大部分的肾脏小 肿瘤在密切观察中表现为生长缓慢，而且在积极监测下，进展或转移的短期风险也比较低。

在缺乏1级水平证据的情况下，医生们日益受到管理风 险的挑战。尽管未解问题还有很多，当患有局部肾脏肿瘤的患者咨询时，上述每一个研究为改善风险的交流和权衡决定提供了证据。在具备使治疗与肿瘤生物学特性 相匹配的能力之前，肿瘤医生必须继续谨慎地评估和挑战当前的管理策略，使权衡的风险具体化，并且使治疗策的略个体化。

重要进展

■在近期的一项III期临床试验中，对于≤5 cm的肿瘤，肾脏部分切除术显示出与肾脏全切术相当的肿瘤特异性生存，但没有显示出预期的总体生存数的获益。

■在高度复杂肿瘤病变中，保留肾脏的获益与严重术后并发症的风险(>20%)并存

■在严密观察下，大部分肾脏小肿瘤生长缓慢，在积极监测下，短期进展或转移的风险比较低。

题目的翻译是提供的，不是肿瘤科，总感觉有些拗口……