妇科恶性肿瘤治疗对性功能的影响
2009-05-26 20:35:56   来源：   作者：  评论：0 点击：

当今妇科肿瘤学将患者的生存质量提到前所未有的高度。性生活作为生存质量的一个重要方面,从隐秘的角落逐渐走向前台。性是生命的动力,是人性的表达。健康和谐的性生活使肿瘤患者的生存质量显著提高。然而恶性肿瘤及其治疗使患者性功能严重损伤。研究显示,妇科肿瘤患者治疗期间大约90%发生性功能障碍,治疗结束2年时仍有50%患者性功能未完全恢复。妇科肿瘤患者性功能障碍的严重性、普遍性已被公认。但是由于该问题的特殊性和隐匿性,患者不愿,也不知如何求助。训练有素并能提供有效指导的医师严重缺乏。性功能障碍的诊断和治疗处于边缘状态。可喜的是妇科肿瘤学界已经逐渐认识到这一状况,诸多旨在避免、减轻、改善患者性功能障碍的努力已经付诸实施并初见成效。
      1　性功能障碍的影响因素
      1.1　病变部位和年龄　性功能障碍的程度因肿瘤部位而异,由重到轻依次为阴道、卵巢、外阴、子宫;年轻患者由肿瘤和治疗引起的性功能障碍较绝经后妇女更为显著。
      1.2　心理因素　患者常认为性生活可以使肿瘤传染给对方、可以促进肿瘤复发、特别是宫颈癌患者认为其患病通过人乳头瘤病毒(HPV)感染引起,因此即使在康复期也排斥性生活;不同程度的抑郁使性欲明显降低;治疗导致形体改变、脱发等使自信心失去;患病带来的经济压力、社会和(或)家庭角色的改变或与伴侣关系的紧张等均是性功能损伤的因素。
      1.3　手术因素　手术移除或改变局部器官的解剖结构,从而直接或间接损伤性功能。性交能否成功直接取决于阴道切除多少,例如根治性全子宫切除者由于阴道变短,在术后半年还存在性交疼痛和高潮障碍,2年时仍存在性欲缺乏;以往的根治性外阴切除造成阴道口狭窄,性交困难;阴道癌行全阴道切除使性交成为不可能;卵巢切除很快引起绝经期症状,导致性欲降低、阴道干涩缺乏润滑;子宫切除、盆

      腹膜切除、手术粘连等导致性交疼痛。
      1·4　化疗因素　妇科肿瘤化疗通常持续3~6个月。长期化疗对性功能影响显著。化疗的副反应,如恶心、呕吐、腹泻等明显降低性欲和性频率;脱发等形体改变使患者自信心降低;化疗抑制卵巢功能,导致激素水平降低,进而阴道上皮变薄、萎缩、失去润滑,由此带来性欲降低、性交困难、性交疼痛等。化疗对卵巢功能的影响依年龄、药物、剂量及停止化疗的时间不同而异,其影响程度及恢复时间很难估计,但这种影响通常是可逆的。化疗结束后1年不行经,卵泡刺激素(FSH)水平超过30U/L,一般认为是化疗引起的卵巢早衰[1]。
      1·5　放疗因素　放射治疗的疗程一般为1·5~2·0个月。其对性生活的影响超过化疗。放疗期间产生乏力、恶心、腹泻等使性欲明显降低;局部高剂量射线导致阴道充血、继之血管消失、溃疡、放疗全程伴随着细菌感染和阴道炎,这些情况意味着放疗期间性生活需要停止;放疗后阴道逐渐纤维化、弹性消失、狭窄和短缩,产生明显的性交困难、疼痛,甚至性嫌恶;放疗晚期并发症如放射性膀胱炎和直肠炎,特别是多种形式的阴道瘘更是严重损伤性功能;另外,放疗剂量在5~20Gy之间可引起永久卵巢功能衰竭,由此产生激素水平低下的一系列症状。
      2　妇科肿瘤患者的治疗与性功能保护
      　　肿瘤的治疗决策、治疗方法、医疗技巧及高度的责任心对患者性功能的保护可谓举足轻重。治疗过程中,阴道解剖形态的维护至关重要,因其可以维持基本的性交活动。其次为卵巢的保护,因其可以维持性欲和性的高潮。继之要考虑外阴形态的维持和子宫的保留,因其对性心理产生极大影响。最后,要考虑到根治性手术或腹膜粘连可能引起严重的性交疼痛,严重降低性生活质量。为了在保证疗效的同时尽量地保护性功能,长期以来妇科肿瘤医师做出了种种探索,经典治疗原则和规范不断被改进和完善。总的变化趋向是:手术的微创化(内镜手术、阴式手术、缩小范围)、个体化(因人、因病)、人性化(尽量维持生理功能、器官重建)[2];化疗更为高效低毒;化疗副反应受到有效控制;传统放疗方式逐渐改进,被赋予新的内容;心理干预和性健康教育作为妇科肿瘤医师的必修课被提上日程。
      2·1　手术的改进　由于性生活与盆腔所有生殖器官相关,且女性内分泌功能、生育功能和性功能联系密切,所有旨在维护这些功能所做出的手术改进,和所有致力于降低并发症的手术改进,均有利于性功能的保护。
      2.1.1　子宫颈癌手术的改进　对于阴道镜组织学诊断为CINⅡ和CINⅢ的病例,美国阴道镜和宫颈病理协会指南(ASCCP)建议首先行宫颈环形电切术(LEEP)或各种方式的诊断性锥切,直接切除子宫的作法是不可接受的。另外,治疗性锥切手术也可应用于宫颈原位癌、ⅠA1期无血管及淋巴间隙受侵者;对ⅠA2和ⅠB1期要求生育者行根治性子宫颈切除加腹腔镜淋巴结切除术,有效地保护了生殖功能
      和性功能。对年轻患者通过腹腔镜将卵巢悬吊于放射野外,是保护性功能的常用措施。另外,根治性手术之后的根治性放疗一直不被提倡,因为不能提高治愈率,却使严重并发症的发生率增加,性功能损伤程度增加[4]。
      2.1.2　子宫内膜癌手术的改进　研究证明对年轻、未生育的非典型增生即癌前病变患者、或I期高分化腺癌者行孕激素保守治疗,可取得较好疗效,并有效地保护患者的性功能和生育功能。自从1988年国际妇产科联盟(FIGO)提出手术-病理分期系统以来,子宫内膜癌的治疗模式渐趋一致,即以全面手术分期为主的综合性治疗。其中多个环节有所改进:例如许多学者尝试用腹腔镜代替常规开腹行分期手术,术后并发症降低;分期手术中如果无肌层浸润或浅肌层浸润,组织学分级为G1的腺癌,不一定行淋巴结切除;Ⅰ期低危患者一般只行分期手术,有高危因素者方予以术后放疗;晚期子宫内膜癌实施手术、化疗、放疗和激素治疗的综合治疗手段,显著地提高了疗效并降低了并发症。
      2.1.3　卵巢癌手术的改进　近年提出经全面分期的ⅠA期高分化上皮癌、各期恶性生殖细胞肿瘤、交界性肿瘤等如有需要可保留生殖功能,性功能也得到了良好保护;一部分分期手术通过腹腔镜实施,降低了手术并发症。以往进行的二探手术,由于增加手术次数和手术并发症,目前已很少应用。
      2.1.4　外阴癌手术的改进　长期以来,对各期外阴癌遵循Taussing和Way的标准术式,即整块外阴切除加腹股沟淋巴结切除,或附加盆腔淋巴清扫术。术后外阴严重变形,阴道口狭窄,对心理和性生活影响极大。近20年有许多改进,如对ⅠA期外阴浸润癌只行保守的局部扩大切除术(widelocalexcision),不做腹股沟淋巴切除;对ⅠB期非中央型行根治性局部切除术(radicallocalexcision),如同侧腹股沟淋巴结阴性可不做对侧淋巴清扫术;以“三切口”术式代替以往的整块切除;已不做常规的盆腔淋巴结清扫术;对晚期外阴癌行手术、放疗和化疗综合治疗。以上的改进很好地保持了外阴解剖和性功能,且总体5年存活率达到了67%~85%。
      2·2　放射治疗的改进　放疗改进的重点一直围绕着在靶区给予致死量的同时,尽量减少周围正常组织受量、维持器官生理功能这一根本目标。性功能的保护应当从制定放疗计划时开始,并持续于整个治疗期间。任何减少盆腔正常组织受量,减少近期和远期并发症的努力,均有利于减轻放疗后的性生活损伤。长期以来,妇科肿瘤放疗学家不断探索,建立了近乎完美的经典放射治疗原则。其精髓在于:临
      床和剂量学相结合的原则、近距离和远距离照射相结合的原则、个体化治疗原则,以及精心的临床处理[4]。这些努力的结果使放射剂量分布更合理,膀胱直肠阴道的受量明显降低,患者在获得较长生存期(子宫颈癌Ⅲ期、Ⅳ期的5年存活率分别达到56·5%和28·6%)的同时,放射性膀胱炎和放射性直肠炎的发生率降低到3·5%和4·5%,放射性阴道瘘也降低到3%以下[4]。虽然如此,传统放疗对性生活的损伤仍然是严重的。为了更好地保护患者的性功能,要求放疗医师具有丰富的临床经验、高度的责任心、放疗计划合理、体外照射要定期摆位、腔内治疗要固定好容器、及时评估放疗反应必要时调整治疗方案、及时处理放疗过程中的近期并发症和炎症等。近年妇科肿瘤放射治疗进展迅速,对最适时间-剂量分割的探索、高线性能量传递射线的应用、三维适型技术、调强技术的应用,均在生物学角度上有利于正常组织的保护,使放疗更接近于根本目标。
      2.3　化疗的改进　由于多疗程化疗常持续较长时间,其副反应对患者的性功能有较大影响。化疗的改进包括两个方面:一是避免过度化疗,二是减低化疗副反应。有资料表明,Ⅰ期卵巢癌可分为高危、低危,后者不需要辅助化疗。有作者提出,在家化疗较在医院化疗的生命质量更好。当前对复发患者,特别是铂类耐药者的化疗非常棘手,许多学者认为不宜再加强化疗。近年对化疗毒副反应的防治卓有成效。如5-羟色胺(5-HT)阻滞剂可使90%以上的化疗患者呕吐症状明显减轻。为防治化疗导致的卵巢早衰及永久性卵巢功能受损,在化疗时联合应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa),可保护原始卵母细胞,从而保护患者的内分泌功能和性功能。
      3　康复期性功能障碍的干预
      3.1　心理干预和性健康教育　性功能损伤的心理干预和性健康教育是肿瘤医生的重要责任。鉴于性问题的隐私性,多数患者都不会主动寻求医生的帮助。医生有责任主动提出与解决问题。通过长期临床实践我们认为下列工作非常必要:(1)治疗前与患者沟通,告知治疗后机体结构和功能的改变,会使患者感到一切都在控制中,特别有助于性功能的恢复。(2)随诊时主动向患者了解性生活情况,认真仔细检查可能引起性功能障碍的原因,并给予针对性治疗。(3)澄清误解:康复期的患者可能认为性生活能够加重病情、引起肿瘤复发,或传染给对方,应当给予充分的解释,以释放患者的心理负担。(4)向患者提供坦诚开放地讨论性问题的机会,并提供建议和指导以提高性生活质量。
      实际上很少有患者需要专门的性心理治疗,对多数患者来说,提供适当的机会讨论性问题、利用有关的书、小册子、光盘等提供基本的信息和指导、澄清误解已经足已。专门的性心理治疗可以有效改善症状,改善性功能,必要时转诊由性学家进行专门治疗。
      3·2　生活方式的调节　(1)食物:含精氨酸食品、大豆类食品、银杏、参类可缓解阴道内干涩并提高性欲。(2)盆底肌训练、定期性生活有利于提高性生活质量。(3)吸烟降低性欲和性生活质量。
      3·3　一线治疗(非激素治疗)　定期应用以水、矿物油、甘油为主要成分的保湿剂,可使阴道保持湿润状态。性交前应用无味、无刺激性、非油性润滑剂可明显改善性生活满意度(以上均在市面有售)。口服或局部应用100~600U维生素E可增加阴道润滑。放疗后坚持阴道冲洗、局部应用抗生素栓剂可控制阴道感染。治疗后尽早开始性生活有助于防止阴道狭窄。阴道缩短和狭窄可以用阴道扩张器治
      疗,持之以恒是成功的保证。
      3·4　二线治疗(激素治疗)　局部治疗:阴道内用倍美力软膏、更宝芬软膏、可宝净片剂等,可有效改善阴道干涩、萎缩及炎症,后两种药物机体吸收很少,易为患者所接受,对激素依赖性肿瘤患者尤为适宜。全身治疗:口服激素替代疗法能够显著改善性生活质量,子宫颈癌和外阴阴道癌患者应用激素替代疗法可以显著受益,但卵巢癌和子宫内膜癌患者能否应用尚无定论;初步研究显示绝经后妇女应用雄激素可提高性欲、有效改善性生活满意度,但其剂量、持续时间、安全性均有待于临床循证[5]。
      近年,我院妇科肿瘤医师在保护妇科肿瘤患者的性功能和生育功能方面作了很多有益的尝试。例如,应用腹腔镜代替常规开腹行卵巢癌和子宫内膜癌的分期手术、腹腔镜协助下的保留子宫的子宫颈根治术、对各期恶性生殖细胞肿瘤尽量保留子宫和卵巢、对子宫内膜癌前病变和Ⅰ期高分化子宫内膜腺癌行孕激素治疗、对子宫颈原位癌和ⅠA1期行锥切术等,这些人性化的治疗使妇科肿瘤患者的性生活质量显著提高。另外我们一直呼吁应该重视妇科肿瘤患者的生命质量,特别是重视治疗后的性功能恢复[6]。
      　　今后的工作任重而路远。
      　　我们需要顺应医疗模式的改变,将工作目标放在“既祛除疾病,又要使患者达到身体和心理的完全康复”这一高度上。我们需要加强医务工作者的训练使其具有良好的人文修养、交流技巧、可对患者提供性健康教育。我们需要更多的研究建立妇科肿瘤患者性功能障碍的评估和治疗框架。