乳腺癌诊断流程中若干问题的反思
2012-05-20 16:17:53   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

早诊早治是改善乳腺癌患者生存的有效手段，也是乳腺癌研究最核心的努力方向。近年来，乳腺癌诊断取得了飞速进展，但同时也产生了很多有争议的问题，本文结合临床病例探讨了如何从全局出发，选择能够让患者最获益的乳腺癌诊断和治疗方法。

　　彩超、 MRI还是钼靶？

　　病例：患者乳房疼痛，仅表现为局部增厚，一年前做钼靶检查未见异常。下一步我们应该做彩超、钼靶还是磁共振成像（MRI）检查？

　　有一段时间MRI很受临床医师推崇，但其假阴性率过高，应用前景不被看好。《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》告诉我们，MRI只有在彩超和钼 靶不能充分评估疾病的时候才可以用。另外，我国女性乳房与国外女性相比体积较小，比较致密，而彩超检查对这一类型的乳房更有优势。我们一项有14家科研单 位参与的 “十一五”科技课题，筛查了5万多例患者，其中约1.3万例为高风险人群。建组一年后诊断出30例乳腺癌患者，其中29例彩超检查都可以发现， 而钼靶只检测到16例，有14例未检出。此外，多篇文献都报道了彩超检查对乳腺癌的敏感性明显大于钼靶。当然，钼靶的特异性更好一点，但从筛查的角度来 说，敏感性高有利于早诊。

　　鉴于上述病例中患者曾做过钼靶检查，因此现在应做彩超检查比较合适。

　　是否使用导管镜？

　　病例：患者表现为血性乳头溢液，钼靶未发现异常。对此应采用导管镜检查还是直接进行手术？

　　文献报道和临床经验都告诉我们，20%的血性和浆液性乳头溢液患者被诊断为早期癌或癌前病变，血性乳头溢液本应做手术处理。一项对98例接受导管镜检 查患者的研究发现，前 50例患者有11例被诊断为乳腺癌，但其中只有5例是由导管镜发现的；后48例中有6例乳腺癌，只有3例是导管镜发现的。来自美国 克利夫兰的研究报道，在100余例乳头溢液患者中诊断了14例乳腺癌患者，只有6例是由导管镜发现乳管内占位。此外，导管镜检查可能破坏乳腺导管壁，造成 溢液停止，给下一步手术定位带来困难。对于浆液性和血性溢液，不管导管镜检查结果是阴性还是阳性，都需要进一步手术治疗，而且也不可能改变手术方式。因 此，导管镜不应作为常规检查，对血性乳头溢液患者，我们建议直接做导管切除术，这样可同时兼顾诊断和治疗目的。

　　穿刺还是开放活检？

　　病例：患者有很明确的乳腺肿块，彩超和钼靶都提示癌的可能性比较大，患者没有保乳愿望。为进一步确诊应行穿刺还是开放活检？

　　很多人认为开放活检浪费医疗资源，手术时间长，易引起患者焦虑及可能产生并发症等等。但我国的实际情况是：开放活检的费用低于穿刺，手术时间与穿刺没 有区别，而且开放活检能够很快得到检查结果，事实上可以减少患者的焦虑，并发症也比穿刺少。另外，穿刺不可能有全貌分析，而活检更有利于术前判断。从安全 角度而言，穿刺本质上是一种切取性活检，与切除性活检相比，会破坏肿瘤的完整性，增加种植和转移的机会。因此，我们应综合考虑穿刺和活检的优缺点，加强术 前宣教，尽可能给患者提供理性的诊治信息。

　　国内一项试验发现1000余例穿刺病理提示非恶性病变患者中有500多例患者又接受了活检，其中近80例被诊断为乳腺癌。一项来自韩国的研究告诉我 们，穿刺检查的组织学低估率为29%~52%。美国的研究也显示穿刺结果不能作为制定治疗方案的依据。我们在选择穿刺还是活检时应该知道穿刺的准确性和安 全性低于活检，对于一些考虑术前新辅助治疗的患者可进行穿刺；对于手术指征比较明确且没有新辅助治疗要求的患者，应选择术前冰冻活检，争取早治时间。总 之，临床医师既要参考指南，也要结合临床经验和实际，从而做出最适当的选择。

　　江泽飞教授点评

　　优化流程是医学发展到今天的一个必然结果，更是学者们根据循证医学证据所形成的新流程。优化乳腺疾病诊断流程既有利于对良性患者的诊断和随访，更有利 于乳腺癌患者的系统治疗。我们可从诊断时便开始系统的计划，包括如何开展新辅助治疗、手术、前哨淋巴结活检、腋窝淋巴结清扫及后续的辅助治疗等等。优化流 程需要严格的技术支持，同样也需要大家在理念上的接受。任何一种诊断技术都有其严格的适应证和禁忌证，优化流程并不是要推翻这些要求，而是希望大家能正 确、合理地使用现有技术。但正如有些学者所担心的，要注意警惕单一技术的过度使用。我们需要根据患者的具体条件来选择适合的检查手段，同时也应该允许大家 进行一些探索。一味反对某一手段不合适，而片面去提倡某一手段也不合适。当前我们对乳腺癌提倡进行个体化治疗，其实乳腺癌诊断方面的要求与治疗类似，也需 要考虑诊断流程、技术设施和设备的使用，更需要根据患者的具体情况进行综合判断。