中国食管癌筛查的收获与未来
2012-04-16 10:29:21   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　中国是食管癌高发国家，但由于患者到医院就诊时，几乎90%以上均为中晚期，导致我国食管癌5年生存率几十年来无明显改善，而早期食管癌无论是外科手术还是内镜下微创治疗，其5年生存率均可达90％以上，因此，食管癌早期诊断和早期治疗对提高患者生存率至关重要。中央转移支付食管癌早诊早治项目6年多的实践证明，在我国尤其是食管癌高发地区开展食管癌（或贲门癌）筛查及早诊早治工作是积极可行的。

　　食管癌筛查和早期诊断的现状及问题

　　目前，食管癌筛查和早期诊断的技术包括食管拉网细胞学、内镜下碘染色辅以病理学检查及分子生物学方法。

　　食管拉网细胞学 20 世纪60年代至80年代末，我国农村高发现场一直采用食管拉网细胞学方法作为初筛，该方法在食管癌筛查和早诊方面发挥了 里程碑式作用。但由于接受度和敏感性较低，限制了其广泛应用，今后须进一步的研究提高拉网细胞学的敏感性，找到一种成本低、接受度及敏感性高的初筛方法。

　　内镜学方法 经过40多年实践、选择和优化，食管癌筛查和早期诊断的路线越来越清晰。内镜筛查、食管黏膜碘染色辅以靶向活检是目前食管癌筛查和 早期诊断的金标准。但该方法主要缺点是成本高、技术要求高，需要严格培训。早期癌和癌前病变生物学改变应先于病理形态学改变出现，在现有碘染色和活检的基 础上，应用内镜发现有生物学改变的“早期病变”，进一步提高内镜的早诊水平，这种内镜称为生物学内镜，目前已有相关研究报告。

　　分子生物学方法 将分子生物学用于肿瘤筛查和早期诊断是几代人的梦想，这种方法既简单、接受度又高。随着近几年高通量技术的发展，成本也明显降 低，为分子生物学研究提供了契机。同时我国科研投入不断增加，且我们具有丰富的早期食管癌病源和队列，为研究发现早期食管癌和癌前病变的分子生物学标志物 打下了坚实基础。

　　食管拉网细胞学检查具有独创性，使人们认识早期食管癌及癌前病变成为可能。而食管内镜检查加碘液染色和指示性活检技术提高了筛查的可接受性及准 确性，并可在一次检查中同时完成筛查和诊断，该技术经高发现场人群筛查反复印证，效果显著，切实可行，在实际应用中，该技术可发现不同阶段的癌前病变，如 轻、中度和重度异型增生（原位癌）及不同期别食管癌，如黏膜内癌、黏膜下癌和其他浸润癌，使早期诊治的进一步推广成为可能。

　　除上述三种传统的筛查和早诊技术外，能否跳出食管本身病变去探索食管癌的筛查和早期诊治技术呢？临床上经常发现，食管癌可以合并下咽癌、胃癌、 贲门癌等，研究显示，下咽癌和口咽癌合并食管癌的发生率高达44.3%。因此，可以寻找两者分子标志物的异同，试图通过检查口咽黏膜来预测食管癌的发生情 况。

　　食管癌早期治疗的现状及问题

　　食管早期癌和癌前病变的内镜下微创治疗技术有多种，但目前早期治疗尚存在三个主要问题。

　　首先，目前内镜下微创治疗以病理诊断为基础，临床上早期食管癌及癌前病变的治疗策略为：重度不典型增生及原位癌均行内镜下微创治疗，对于轻、中 度不典型增生病变，目前的治疗原则是只进行定期随访观察。但研究表明，25%的重度不典型增生患者并不能发展成食管癌，这部分患者可能存在过度治疗；而 轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为25%和50%，这意味着这部分患者可能将失去最佳的治疗和干预时机。

　　因此，单纯以病理诊断为基础指导内镜下微创治疗存在一定局限性，需研究发现其他分子标志物，更为客观地预测食管癌的发生、发展和转归，客观地指导临床治疗。

　　其次，食管癌治疗术前除了需病理诊断外，还应看浸润深度、淋巴结转移、淋巴管（或脉管）浸润情况。遗憾的是，目前无论是对活检标本的病理学检 查，还是内镜和影像学检查，均难以精确判断肿瘤浸润深度，更难以监测早期癌的淋巴结有无转移，有无淋巴管（或脉管）浸润，这使早期癌内镜下微创治疗的疗效 存在某种不确定性，可能会导致已获得早期诊断的患者失去最佳治疗机会。故应进一步研究寻找某些标志物预测病变浸润深度、判断是否有淋巴结转移及脉管浸润， 以有效指导治疗策略。

　　最后，食管癌内镜下微创治疗后随访时间如何界定？目前的随访原则是术后第3个月、6个月、1年、2年进行复查，但经验告诉我们，食管癌存在同时 性和异时性多原发癌，这些患者肿瘤进展速度远快于无多原发癌者，如何区分这两类患者，能否在内镜和病理诊断基础上通过某些标志物更早地预测发生异时性多原 发癌的可能，有待开发更客观的个体化随访方案。

　　食管癌早诊早治项目：站在“巨人”的肩膀上前行

　　追溯历史

　　我国食管癌的早诊早治工作可追溯至20世纪50年代末期，从1959年周恩来总理指示中国医学科学院日坛医院（现肿瘤医院）李冰书记派医疗队到 河南林县调查食管癌发病情况至今，已走过50多载春秋。1973~1975的三年死因回顾调查发现，我国许多常见恶性肿瘤如食管癌、胃癌、肝癌及鼻咽癌等 呈地域性高发。因此，我国在河南林县、河北磁县等地先后建设了食管癌防治现场，北京、河南、河北等地的许多学者为此付出了毕生的努力。正是由于几代人的努 力及技术淮备，才使现在的食管癌早诊早治项目站在高起点。目前的工作既是过去工作的继续，也是新形势下的发展。

　　实现两个转变 构建民心工程

　　随着我国经济水平的发展和人们生活水平的提高，癌症防治工作实现了历史的两个转变：从科学家主导转变到政府主导；从科学研究项目转变到政府指导下的公共卫生服务项目。

　　“两个转变”给肿瘤防治工作带来了革命性的变化，群众开始认识到癌症是可防可治的慢性疾病，可通过早期发现和早期治疗中断其恶性发展进程，恢复 健康。区域性普及人群筛查及早诊早治可降低当地人群中的食管癌死亡率，在此基础上，提高群众认知水平，逐步开展癌症的综合防治，并与其他慢性病防治相结 合，可降低食管癌（或贲门癌）的发生率，实现项目的远期目标。

　　2010和2011年度，食管癌（或贲门癌）早诊早治项目承担县从11个发展到 71个，在2010年1月至2011年6月期间，共筛查 202876人，检出病例2529人，早期病例1607人，大部分患者及时得到了治疗，这是一份了不起的答卷。在癌症高发区，政府将项目作为民生工程，给 予专项拨款，扩大筛查范围，使更多百姓受益。

　　六年的实践向世人表明，在癌症防治领域，政府有可为，基层医疗单位有所为，早诊早治没有停留在纸上，正在食管癌高发地区推广，成为普通百姓可以享受的公共卫生服务项目。

　　打造牢固的技术队伍

　　随着早诊早治项目的拓展，更多承担任务的项目县没有高发现场的经验，技术人员对癌前病变及早期癌的认识不足，亟需加强培训工作。目前，食管癌早 诊早治项目的培训分为三个层次：一是省市培训，依据专家组提供的标准课程培训，重点在提高技术操作能力上，专家组给予技术和培训设备的支持。二是专家组和 重点省区项目主管部门联合主办项目大区培训班，重点是提高内镜和病理的综合诊断能力。三是为使筛查出的患者得到及时的治疗，逐步在有条件的项目单位推广适 宜县级单位开展的内镜微创治疗技术。

　　在食管癌高发区普及

　　在食管癌高发地区正常人群中开展筛查和早诊早治的工作目标非常明确，即重点在于发现癌前病变和早期癌，并及时进行干预。目前项目技术方案适宜在 食管癌高发区推广，对于一个60万人口的项目县，如果40~65岁筛查人群按30%计算（18万人），参加率按70%计算（12.6万人），每年筛查 2.5万人，在5年内即可覆盖全县域。若把筛查工作常态化并坚持下去，可以预期，经过一段时间，就可能会实现该地区食管癌发生率下降和死亡率降低的目标。

　　由于我国食管癌高发区呈区域性特点，逐步在近300个高发县中普及筛查及早诊早治项目，不仅易于推广普及，技术交流和技术帮扶，且区域效应明显，对我国食管癌的防治工作有深远影响。

　　整合资源，持续发展

　　另外，将癌症的预防和其他重点慢性病的综合防治相结合，不仅整合了资源，方便了群众，且把单一肿瘤的早诊早治工作纳入到慢性病防治体系，使项目可持续发展。