【纽约客】谁为止痛药的泛滥买单？
2013-11-16 20:10:10   来源：   作者：  评论：0 点击：

当2004年开始行医时，我收到一封患者的来信，这名患者是我从一位期满合格的住院医师那儿接管。这为病人预约两周后治疗。“但我现在就要你帮忙，”他说。
他原先是一名建筑工人，几年前在工作中受伤。他告诉我，“在见你之前，我还需要更多的奥施康定来挺过去。”医院的电脑系统显示他已经服了20毫克的奥施康定，至少在最近一两年里每天服三次药。麻醉药用时时间之长、用量之高，我几乎闻所未闻。我曾目睹过医院给那些受伤、手术后疼痛亦或是受癌症折磨的患者开麻醉药处方。但开麻醉药给门诊病人，我还没什么经验。我曾想如果先前的那位医师----现在他已获得了行医执照-----当时这么做的话，也没什么不好。
我所不知的是，当时我上医学院的课的时候，恰好赶上门诊医生开麻醉药处方的高峰期，部分原因是受出售药品的制药公司的驱使。1999到2010年间，麻醉性镇痛药---类似维柯丁、扑热息痛和奥施康定是以以往4倍速度出售。
到2010年，美国以约5%的世界的人口服用世界99%的氢可酮（毒品名为维柯丁）、80%的氧可酮（扑热息痛和奥施康定）和65%的二氢吗啡酮（盐酸二氢吗啡酮）。
当麻醉药处方蜂拥而至时，因服鸦片类镇痛剂过量导致的死亡人数也随之水涨船高-----从大约4000人到大约1,7000人。各项研究表明为了减缓疼痛，服用麻醉药患者不太可能恢复其体能并重返岗位。麻醉药的潜在副作用包括便秘，造成性功能障碍、认知功能障碍、上瘾及服药超量。当病人长时间服麻醉品时，他们对疼痛甚至更加敏感，该状况称为痛觉过敏。（普度制药公司健康方针的副主任J. David Haddox承认“麻醉性镇痛剂含有一些物质，其剂量越多，减缓疼痛的作用越小。”）
现实生活中，还有Walter White这样的人。我曾帮忙照顾一位患有肺癌的病人，他在医生不知情的情况下不再服麻醉药。这位病人的癌细胞已经扩散到骨骼及其他器官，这种疼痛必然难以想象。但是他却出售麻醉处方药以养活他妻子和自己。所以当医院开了这些高剂量的麻醉品时，他服用超标----但幸亏没有丧命。
另外，没有一种药能确实去除所有病人的疼痛，而麻醉药也不无例外。且也没有足够的证据证明，麻醉药在长时间治疗非癌症引起的慢性疼痛而行之有效：大多数研究表明麻醉药药效只能持续12至13周。
麻醉药使用及其所带来的问题如此铺天盖地，致使食品与药品管理局于上月建议，严格加大对医生开的最常用止痛药的监督。
医生们信誓旦旦地称并无大碍，那么他们如何能让麻醉药如此泛滥？
就在不久前，美国医生开的麻醉药处方对象主要是手术后承受短期折磨、癌症引发或是生命将至而备受疼痛的病人。接着医学杂志作了两方面更加细微的解释，这为夸大麻醉药处方的作用奠定了基础。第一，一封曾寄给编辑了了百字的信（1980年出版在新英格兰医学杂志）称，波士顿大学医学中心的病人住院期间服用了麻醉药处方，但不到1%的病人因此而上瘾。第二，发表于1986年《疼痛》杂志的一项研究总结称，对于非癌症引起的疼痛，麻醉药在给指定的病人使用时，安全且有效，导致不良行为（这诠释了鸦片的滥用）的风险微乎其微。该作者建议要谨慎用药，称麻醉药应该作为不得已而用之的药品。他们呼吁长时间对使用麻醉药的病人进行研究；我们对这些研究的成果拭目以待。
就在同一时期，生产麻醉药的公司-----包括普度公司、强生公司及远藤公司----开始肆意地营销他们的产品，称这些产品可以消除非癌症引起的长期疼痛，包括颈痛和背痛。他们通过在受人高度重视的刊物上发布广告，并为医学教授不断地讲解麻醉药教育课目来向医生推销他们的麻醉药处方。他们还出资成立了非盈利机构，如美国疼痛管理科学院及美国疼痛协会----后者以Russell Portenoy医生为带头人，他是《疼痛》杂志研究的合著人也是加大麻醉药处方用量的说客。这些机构发布指导方针，提倡医生为减轻疼痛而加大麻醉药处方用量。
授权保健设施的联合委员会于2011年发布了疼痛评估标准，这为医院衡量疼痛提供了指导---或许您对这种由重到轻的疼痛程度已轻十分熟悉----为的是酌情用药。联合委员会的发言人Elizabeth Zhani告诉我，他们的标准建立在当时备受关注的新兴科学及多数专家达成共识的基础上。然而，根据由美国政府问责机关发布的报道，普度制药厂曾协助出资由联合委员会组织的“疼痛评价教育计划”；一项相关协议允许普度公司对疼痛评价发布各种教育材料，而这在该报道看来，“为医院推销奥施康定大开方便之门。”
《华尔街日报》报道，在一项政策里（该政策由包括Haddox在内的几名与麻醉药商有关的人员起草），国家联合医学会呼吁处分用药不合理的医生。据报道，联邦政府为发布并传播麻醉药处方的指导方针，曾接受了制药公司的贿赂。在一邮件中，联邦政府声称:“自从2004年我们关于麻醉药处方和戒瘾的一系列合法政策被采纳后，大多数最新政策体现了大量的研究和积累经验。我们今年实施的最新大政方针承认，证明食用鸦片将带来危害的证据不断增多，而长时间服鸦片类药剂好处的证据却一直自相矛盾且证词不足。”
当局不久才注意到事情发展的苗头，但是一旦他们采取行动，立马遭到抵抗。司法部门、食品与药品监管局对可疑的营销手段及金钱关系进行了调查。Portenoy在去年的《华尔街日报》采访中，为自己与止痛药公司存在的关系进行了辩护，称他们会“从我的教育使命、研究使命及一定程度上从我自己的经济收入中获利，而非使我卷入到不正当的影响及发布错误信息中去。”
2007年，普度制药厂及其三名首席执行对刑事指控供认不讳，通过对供应商及病人大肆宣传，称短效麻醉药安全可靠，这对食品药物管理局、临床医师及病人产生了误导。（他们曾传授医生这样的知识，奥施康定随着时间而发挥药力，不会导致上瘾。）
Haddox在一封邮件中写道“处方药的滥用已成为严重的大众健康问题。”他补充说，普度制药厂与保健专家、执法机构及委员会共同抑制麻醉品的滥用。2010年时，普度对奥施康定进行了新配，使之不易以注射或鼻息服用。
强生公司的附属机构杨森制药厂发言人William Foster称，公司认为，“为帮助需要减轻长短期疼痛的患者，医生和病人在选择包括麻醉性镇痛剂在内的多种治疗时很苛刻严格，”并承认“滥用麻醉性镇痛剂的潜在危害。”普度和强生公司都在关于安全使用麻醉性镇痛剂方面开展了教育计划，且杨森制药厂自从2010年就在网上公布了一项数据库，该数据库可以检验医生是否接受公司贿赂。
人们要求远藤公司对此做评价，但该公司不置可否。
麻醉药处方的增加，部分受制药业的驱使，但很多患者也对此双手赞成并鼓励使用。很多人深信现代药品抑制疾病的威力，对疼痛是生命事实存在的东西这样的说法感到反感。一系列的药物可以抑制疼痛,这样的前景对很多患者机具吸引力----且医生们已被客户永远没错这样的心理占据，患者可以迫使医生使用他们一开始听说的止痛药以满足他们的要求。
止痛药的泛滥也使得类似我一样的医生们考虑自己的角色。医生有责任减轻痛苦，而我们中的很多人成为医生去帮助他人。然而，施与帮助并非轻描淡写，尤其在碰到慢性疼痛时。试着向患者解释麻醉药的各种负面性，并拒绝给他他想要的药物。他可能指控你不了解事实，因为你不是承受痛苦的人；他可能质问你为何不给他别的医生开的处方药；他也可能在医生评分网上给你差评。他甚至指控你医术不当。所有这些对于医生来说都毫无意义：令我们沮丧的是我们对疼痛无能为力且我们的患者到头来生我们的气。
医生们在拒绝患者时也不好受，不论是患者要求一剂止痛麻醉药还是一颗平常的感冒抗生素。答应不难即使我们知道这样做并非合适。一些医生只是不想抽时间解释为何麻醉药并非可行。而一些医生也会以麻醉药处方的好处说服患者保持医疗诊约或是让他们服其他药品。
认真对待患者的疾苦至关重要。在美国，类似背痛这样的肌肉骨骼疾患最能够引发残疾。然而还有别的法子治疗疼痛。物理疗法和脊椎推拿疗法、按摩和针刺疗法都不太常用，部分原因是由于价格较为昂贵（至少要等到你将麻醉药处方的的意外疗法成本、法定成本及社会成本考虑在内。）；患者也不希望为了减轻痛苦而而苦苦等待转诊或复诊。或许解决疼痛最好的办法是团队合作法，初级保健师、疼痛科医生、理疗师、按摩师、脊医、按摩师、心理医生以及戒瘾专家共同合作，找出治疗同一个患者的最佳疗法。这存在部分医疗保险商的问题：他们的确承担部分麻醉药处方费，但并非涵盖其他疗法。（Foster告诉我，“他的公司认为，为了帮助患有急慢性疼痛的患者早日康复重返岗位，医生和患者在使用包括麻醉性镇痛剂在内的多种疗法时很苛刻严格。”）
食物及药品管理局建议（该建议计划最早于明年实施），不允许医生开类似于维科丁这类药品半年的处方，这类药品属于非处方氢可酮止痛药。但医生可以开仅有9天量的氢可酮且不需复诊。今年年初，食物及药品管理局还建议将麻醉处方药制成抗瘾型；这阻碍了非采用该技术的一般奥施康定的审批。该建议还要求缓释及长效的麻醉药处方应标明这些药为全天剧痛患者所用，其他替代品应优先选择。
当各个州及其他地方司法辖区也抵制麻醉药的过量使用时，以上建议开始付诸实施。比如，佛罗里达通过了一项立法，将任何经营止痛诊所的个人判为非法，医德高尚的医生除外，并限定麻醉药一次的量。很多州正要求医生通过在线挂号来监督患者，以保证他们不是从多种渠道得到麻醉药而不良就医。
有时，我想起那位刚工作时向我要奥施康定的患者；我当时一直给他开药。但是我也让他求助于理疗并帮助他接受减重手术，因为肥胖给他的脊椎和关节带来了额外的压力。很不幸，尽管他减掉了100磅，但是他还是不能戒掉麻醉药也未能重返岗位。
是否应该开麻醉药及如何开麻醉药处方，这类的难题并非没再碰到。最近，我逐渐减少一位患者的麻醉药用量，而三次尿检的氧可酮呈阴性可卡因呈阳性后，我完全不再给他麻醉药----我建议说，这是搬起石头砸自己的脚。他警告我“再给你一次机会”。之后，每次预诊他都没再露面，他已经劝说其他医生提供给他麻醉药。我不好受，因为这名患者患有艾滋病。如果他不服麻醉药，艾滋病不能得到控制，而这也会对他的健康有损并易于传染他人。这个没完没了的问题又来了：如何使伤害降到最低？
本文作者是一名医生、公共健康专家及医学记者。